肿瘤生物治疗领域确实存在乱象，但张煜的指责并不都在点上。
文 | 孙滔
4月18日，北医三院肿瘤内科医生张煜在知乎发文，实名揭露肿瘤治疗黑幕：“在绝大多数情况下，肿瘤的治疗不应该会人财两空，而应该治疗效果比目前更好并且花费更少。那么为什么仍然有这么多人财两空的悲剧发生？实事求是的说，很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。”
张煜为此请求国家早日设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为。据悉，国家卫健委已经对此开展调查核实。
这一事件背后蕴含的关键问题是：肿瘤医生是不是一定要遵从最权威的肿瘤治疗指南？个性化治疗以及超适应症治疗应该如何把握尺度？部分医生违背职业道德的行为，是否能仅仅依靠监管来解决问题？
张煜称：“高度怀疑有的科室制定了统一的策略，不遵从最权威的肿瘤治疗指南（中国 CSCO 指南、美国 NCCN 指南或欧洲 ESMO 指南），对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其它方案，并且有充分证据表明这种方案更改对患者有害无利，因为会增加患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。”
西安：4岁眼癌女孩手术成功 主要部位肿瘤已经摘除。2014年12月18日下午，西安市唐都医院，在经过了4个小时的手术后赵子涵被抬下手术台转往重症监护室。图片：CFP
对此，药智网联合创始人李天泉告诉为何鸭，在中国除了治疗指南，还有各个病种的临床路径供各科医生参考。不过一些基层医生可能不太熟悉这些指南，其中一个原因是这些指南的公开程度不够，必须要对有关期刊付费才能获取。
李天泉说，对于肿瘤的治疗，医生会根据最新文献、报道或者自己的理解来用药，当然也有医生会考虑相关利益来用药，因为中国医生的收入直接和用药、检验和耗材挂钩，如果完全按规范用药、没有回扣，可能就要安于贫穷。
据悉，对于张煜提及的高通量测序技术（NGS），一次检测费用在1.6万元到2万元，而医生可能得到近50%的回扣。
肿瘤学专家、原协和医学院教授王晨光不完全认同张煜的看法。他认为大部分医生能按照权威指南来诊疗，同时癌症有几百种不同类型，精准治疗必不可少。“当然，这种情况下医生也不能随意用药。超适应症用药建议必须在穷尽指南规定的治疗方法、在科学上成立、有一定的循证医学支撑并需要报请医院相应的伦理委员会，而患者的知情则是前提。”
王晨光对为何鸭表示，以张煜提到的PD-1抑制剂为例，这种用于治疗癌症的免疫检查点抑制剂上市有六七种之多，而各家公司的PD-1抑制剂适应症不同，并且每个公司都在努力扩大它的适应症范围，以覆盖更多患者群体，所以某些PD-1抑制剂是可以用于一些癌症术后的，这跟张煜对医生滥用 PD-1抑制剂的指控不一致。
王晨光表示，PD-1抗体药物治疗当前确实存在很多问题，但张煜并没有提到其中主要的问题。例如，不同公司的药物，不同的肿瘤类型，PD-1抗体药物的临床使用是有不同标准的。这个标准需要伴随PD-L1（PD-1的主要配体）表达水平、MSI和肿瘤突变负荷（TMB）等指标做调整，很多医生并不清楚这点，听任第三方检测机构忽悠。另外，“NGS是用来检测肿瘤组织的TMB，辅助药物选择，但被严重滥用。中国在使用NGS辅助肿瘤药物治疗上远超世界水平，这是这几年NGS产能过剩的后遗症。”
2015年04月15日，广州市，中山一院医生通过外科手术机器人给患者切除肠肿瘤。图片：CFP
此外，以治疗黑色素瘤上市的可瑞达（Keytruda）为例，上市后适应症不断扩大，但每种适应症获批时，都有相应的患者筛选标准。不满足这些标准的使用则属于滥用，这种情况当前在临床上比较严重。
在王晨光看来，本质上，药物是否滥用的关键决定于医生对循证医学原则的把握水平。首先医生必须对疾病、药物的作用机制、患者的疾病类型非常了解，并且还要知道在疾病已经可能危及患者的生命或者严重影响患者的生活质量的情况下，有没有合理的可替代药品。
对于另一项张煜提及的疗法NKT 治疗，则属于未正式审批的新技术。NKT，即自然杀伤性T细胞，该技术有望成为一种新型免疫疗法。据王晨光的看法，中国的细胞治疗简直“领先”于全世界，很多医院在1990年代就开始用，后来遇到魏则西事件被卫健委叫停。如今这种疗法只被允许用于免费的临床研究。那么，如果陆巍“每次治疗费用多达 3 万”则肯定不合理、不合法。
