医学界有这么个不成文的规律：凡是难以治疗、预后很差的恶性肿瘤，都属于“高度恶性”，即肿瘤生物学行为很差，诊断后预后不好。一旦找到了治疗这种肿瘤的方法，这个肿瘤又摇身一变，成为恶性程度低的肿瘤，甚至从恶性肿瘤的名单中剔出去。比如，在上世纪40-50年代，绒癌患者从确诊到死亡一般不超过1年。当时认为绒癌是癌中之癌，恶性程度很高。60年代末期发现化疗可以将多数绒癌患者治愈，绒癌变成了不那么恶性的癌，它的兄弟“恶性葡萄胎”还改恶从善，由“恶性”变成了“具有恶性生物学行为的良性疾病”。这种套路在其它一些癌上也曾经这样经历过，如卵巢内胚窦瘤、肝癌、肺癌等等。现在，卵巢上皮癌正在经历着这样一个变化。
40年前，卵巢癌患者确诊后很少有活过1年的。即使经过当时最先进的治疗方法，80%的患者也将在确诊后1年内死亡，当时学术界在统计卵巢癌的治疗效果时，根本就不采用通用的5年生存率，而是统计1年生存率。那时候的一年生存率仅仅只有20%。
虽然对卵巢癌的手术从1934年就开始了，但是学术界一直没有找到最佳的手术方式，术后效果很差。到了1975年，Griffiths 医生提出了对晚期卵巢癌行“肿瘤细胞减灭术”，并报告了患者的“预后与残余瘤直径之间成反比”这样一个关系，被视为卵巢癌手术治疗的里程碑，也是恶性肿瘤手术史上的一个里程碑。其理论基础是，手术将大块的肿瘤切除后，剩下的残余瘤使用化疗手段来消灭。此后，大量前瞻性和回顾性的资料都证实，术后残余瘤越大，预后越差，反之越好。其实，由于当时的化疗药物毒性大，疗程长，患者的1年生存率并未得到显著改善。
70年代末期，顺铂作为体外抗癌效果最好的新药，用于卵巢癌术后的辅助治疗。不久就发现，顺铂的使用，对改善卵巢癌的预后产生了革命性的影响：卵巢癌患者的预后由1年生存率不足20%变成了2年生存率大于80%，不仅将生存与死亡的数字颠倒过来，而且生存率的计算也改为2年。随后不久，紫杉醇也进入药物临床试验，并率先用于卵巢癌的化疗。顺铂加紫杉醇对卵巢癌进行化疗，产生了更加辉煌的成果：5年生存率开始用于卵巢癌的统计，这在80年代之前是难以想象的。不过，当时对化疗的作用还不清楚，患者需要接受10个甚至14个疗程的联合化疗，很多患者苦不堪言。
随着越来越多的报告，发现卵巢癌术后残余瘤的大小，对肿瘤的预后产生的影响最大，其重要性仅次于肿瘤的期别。因此，学术界一直在研究如何将卵巢癌残余瘤直径降为最小。开始由于手术仪器、麻醉方法的限制，残余瘤设定在3cm。由于卵巢癌转移灶一般都紧紧地黏贴在肠管和血管上，当时觉得将残余瘤减灭到2cm是个可望不可及的事。随着电外科器械的发展，很快就发现直径小于2cm的残余瘤，会显著改善卵巢癌的预后。但这个结论在90年代中期刚刚建立不久，就被残余瘤小于1cm的患者的更好的预后给打破。大量数据表明，当残余瘤小于1cm、术后辅之以正规的化疗（铂类+紫杉醇类）后，患者才有望较长时间的生存；上世纪90年代中期，随机、双盲、对照研究发现，6-8疗程的化疗与14次化疗相比，对患者的预后几乎没有什么不同。这样，6疗程在90年代中期，基本上成为美国学术界的主流，但我国直到目前，还有医生在使用超长期的化疗，以弥补手术的不足。我去年还遇到过一位做了21个疗程化疗的患者。
而残余瘤大于2cm的患者，其预后与仅仅只做活检或者根本不手术而单纯化疗的患者相比，并无不同，这说明如果医生没有把卵巢癌残余瘤做到小于2cm，其实做与不做并没有什么差别。卵巢肿瘤的残余瘤必须小于1cm ，不仅被学术界公认为晚期卵巢癌手术的金标准，而且写入了NCCN指南之中，直到现在也没有改变。
美国妇科肿瘤学界治疗卵巢癌的翘楚实际上就MD Anderson Cancer Center，Memorrial Sloan-KetteringCancer Center，Cedars-Sinai MedicalCenter 和University of Caliornia,Irvine-Medical Center四家。这些单位的专家，在学术会议上，似乎对指南视而不见。本世纪初，他们中就有作者发表了把卵巢癌残余瘤减灭到肉眼不可见的报告。由于卵巢癌转移灶多发在盆腔、腹腔，为了消灭上腹部的残余瘤，美国妇科肿瘤医师也蛮拼的，开始时表现得很谦虚，总是找外科医师合作，将上腹部的肿瘤切除。早期的合作率高达86%，也就是说，他们单独能做下来的晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术还不足14%。经过15年左右的合作，这些医生也掌握了上腹部手术的技巧，使得合作率下降为44%，进步不可谓不大。
总是找人合作做手术也不是个事。到了大约2009年左右（凭记忆写下，如果有错，希望行家指证），美国妇科肿瘤学会决定：凡是申请妇科肿瘤Fellow的，必须到胃肠或肝胆外科接受为期一年的外科训练（Fellow），才能获得妇科肿瘤医生的资格。一旦拿到这个资格，哼，老子单干！
美国医学界的学会，在每次学术会议期间，都要组织很多付费的继续教育项目。经过几年的继续教育，美国妇科肿瘤医生现在基本上都接受了晚期卵巢癌的手术原则是将残余瘤切除得越小越好，最好是肉眼不可见，称为R0肿瘤细胞减灭术。但是，他们的指南还是将“optimal cytoreductivesurgery” 定义为1cm，可能也是为了照顾一下落后地区的医生的面子。R0 患者在接受6疗程的铂类+紫杉醇治疗后，预后很好，预期存活率现在的报告在120个月左右。以往卵巢癌是威胁美国人生命的第五大致死性癌症，前几天MD Anderson Cancer Center有位医生在上海的一次学术演讲中，说他们“现在的10大致死性癌症中，已经没有了卵巢癌的位置”。由于卵巢癌的发病率没有下降，也没有早期诊断方法，把卵巢癌的威胁从10大致死性癌症中剔除黑名单，几乎全部是通过手术取得的。这一点的确值得我们深思。另外，现在已经很清楚，大多数卵巢上皮癌起源于输卵管伞端的上皮细胞，预防性输卵管切除术有望对卵巢上皮癌的下降，做出其独特的贡献。但这仅仅是理论上的依据，目前还没有大规模的前瞻性研究报告。在这一点上，我们与美国实际上处于同一起跑线上。
即使在美国医学这么发达的国家，卵巢癌患者至今也并非全部是由妇科肿瘤医师进行手术的。根据前不久的一份报道，有56%的患者是普通妇产科医师做的首次手术，1%的患者由外科医师手术。在接受妇科肿瘤医师的手术中，竟然有1/3的医师不是按规范给患者进行手术！
由于教育方式陈旧、医师培养方法落后，以及缺乏开拓精神，整个亚洲国家的卵巢癌手术与美国的先进方式之间相距甚远。在2011年11月首尔举行的亚洲妇科肿瘤学同时也是日韩妇科肿瘤学联合会的年会上，日韩两国的医师专门闭门讨论了这个问题（我当时混进去了）。如何培养妇科肿瘤医生，让他们也能赶上美国先进的步伐？有位职位很高的美籍韩裔妇科肿瘤医师对韩国的医师提出了很好的建议，可惜最精彩处他是用韩语讲的。由于有他的帮助，韩国在卵巢癌手术方面，似乎较其他亚洲国家做得要好。而中、日、印包括我国台湾、香港等国家和地区，在这个问题上似乎交了白卷。
其实，我国有好几位医生曾经尝试过尽量切除卵巢癌，使其残余瘤小到肉眼不可见。但最近10多年的医患关系，极大地阻碍了卵巢癌术式的探索和推广。某医科大学妇科肿瘤中心有位很有闯劲的妇科肿瘤专家，有次发生了一例卵巢癌患者的围术期死亡，被中华医学会定为一级甲等医疗事故，此后再也没有听说他如何努力做这种探索了；有家TOP 10医院在探索腹主动脉淋巴结切除术的过程中，曾经发生了几例（3/5）围术期死亡，使得这家医院对这类手术的探索停止了好长一段时间。几年前我做这个手术的时候，业内有位大佬语重心长地对我说：“别这样做啊！做好了没人会说你好，但这么大的手术，不出事是不可能的！只要1例患者死亡，就会使你身败名裂！”好在我总是与一位外科医生合作，才撑到了今天；而另外一位医生（其实他已经成为大佬）在探索这个手术时，一位更高级别的大佬对他的告诫，与上面这个大佬对我的警告，如出一辙。我在想，他俩是不是串通好了呢？
在专业的学术会议上，大家都在秀自己的宫颈癌手术做得多么好，每次都有这方面的视频，但很少见到有学术界大佬展示其卵巢癌手术的视频资料。这可能与我国的医疗环境日益恶化有关。当然，宫颈癌手术步骤比较一致，而卵巢癌手术却至今缺乏标准的操作步骤，可能也有一定的关系。
由于美国率先将卵巢癌从10大致死性癌症中剔除，学术界又开始叫唤起来了：卵巢癌本来就不是什么很恶性的肿瘤，绝大多数是低级别浆液性癌，预后很好，很少复发等等；仅有极少数的上皮性癌，属于高级别癌，其预后才是难以预料的。。。。。。等等，但这只是美国学术界的声音。我国的情况实际上很不乐观，很多期别虽晚，但广泛转移（如IIIc和Iva）的低级别浆液性癌，绝大多数医生是打开之后取块标本送检了事，根本就不做根治性手术。对于其原因，我曾经在之前的一篇文章中做过介绍。对于某些别有用心的人的攻击，我只能“呵呵”了。
（本文转载自健康中国人网）
