信仰是人类最古老的医药。
文|青鱼
讲个英国笑话，
女儿：妈，这是您要的咳嗽药。
妈妈：这药太厉害了。 一看到这药盒，我就不咳了。
虽是个笑话，但有8分真，为什么？ 请看详解。
1
写此文的起因是，昨晚看到群里有位同学在推荐一款保健品：
不是作广告，而是真心分享保命的神器。我五年前回国最担心国内的雾霾和食物和水的污染，现在不怕了。癌症病人靠它痊愈后的感激之情可以想象吧。我已帮助甚至救了不少人，当然首先是父母。这里相信很多见多识广的同学都知道，但也希望给还不知道的同学带去福音。
笔者自己也曾吃过很长时间的某品牌的“全营养素”等保健品。但我的医学和统计学背景让我在吃的同时一直在寻找铁的证据——科学的临床验证。我没有找到。正如群里另一位同学（一位站在医学科研第一线的大拿科学家）所说：
“循证医学”有其建立因果逻辑的方法和数据要求，几乎所有保健和调理的方法都达不到这一标准。虽然这不意味着所有保健品、调理都是假的或无用的，但肯定没有足够的科学证据说明这些保健品或调理方法有可信的治疗效果。
据我所知，第一位同学推荐的这款保健品，所有试图验证其成分有效的临床试验都以失败告终。失败的临床试验并不耽误这些保健品打着治病救人的旗号宣扬。这些保健品的用户也信誓旦旦，他们亲眼见到，亲身感受到了奇效。我相信我的同学是真诚推荐，句句掏心窝子。
可是，这些用户的感受和没有科学证据之间的矛盾，从何而来呢？答案存在于自古就有的现象，它的科学名词叫“安慰剂”效应。
2
安慰剂的英文是 placebo，来源于拉丁文，最早出现于拉丁文《圣经·诗篇》的第114篇，”Placebo Domino in regione vivorum”，译成英文是”I shall please the Lord in the land of the living”。安慰剂的意思就是”I shall please”，“我会讨好”。
早在16世纪，现代外科奠基人，法国的理发师兼外科医生巴雷（那个年代外科医生都是剃头匠），说，“医生的任务是偶尔治愈，经常减痛，总要安慰。”
独立宣言起草人托马斯·杰弗逊清楚地解释了安慰剂，“我认识的最成功的医生告诉我，他经常用面包做的药丸，染色的水和胡桃木烧的灰给病人治病，比用真正的药，多的多了。”说白了，安慰剂就是这些面包丸、碳灰之类的，好像是糊弄人的，不能算药，但很多病人用了会觉得自己好多了。
直到1922年，葛瑞夫兹在《柳叶刀》发表了文章，列举了一些用“假药”取得显著疗效的病例。他在此文中第一次使用了“安慰剂”这个词。30多年后，亨利·比彻发表了很有影响的《强大的安慰剂》，并称安慰剂的疗效有35%。在比彻的敦促下，医疗界最终把安慰剂的双盲使用作为临床验证的黄金标准。当测试一种新药或疗法时，病人被随机分成两组，一组用新药，一组用安慰剂（通常是和新药看上去一模一样的糖丸）。病人和医生都不知道病人用的是哪种药。如果新药的效果好于糖丸，并且有显著的统计学差异，新药才算有效。这也很容易理解，真药必须比糖丸有效，才能算真药。换句话说，那些被验证无效的东东，它们的效果不比糖丸强。
可安慰剂真能治病防病吗？它的效果又从何而来呢？这牵扯到基因、生物、心理、社会、环境的协同作用。原因交错复杂。
3
首先，有些自然现象被混淆到安慰剂的作用中，比如身体有抵抗疾病、修复损伤的自愈能力。
很多病可以不治而愈，或不治而症状减轻，像普通感冒。我一感冒，老妈就会叫我吃各种“感冒药”，认为这些药能“治好”感冒。实际上不吃，好得一样快。
4
统计学里有个现象，叫“向均数回归”。指的是比较极端的数据在二次测量时会趋向于平均值。
在医学上，一些极端的临床症状、体征或化验指标，即使不进行治疗处理，在其后的连续测量中，也有向正常值趋近的现象。
举个例子，比如有很严重的更年期症状的女性，无论给予治疗与否，大概率她们的症状会减轻。
5
心理学上有个证实性偏见(Confirmation Bias)。 当我们支持某种观点的时候，我们倾向于注意那些验证我们观点的信息，而忽视那些推翻同样观点的信息。
病人希望自己好起来，并且对治疗有信心，他就把注意力集中在好的感觉上，而忽略不好的感受，因而觉得自己真的好了起来。
上面的三种因素导致了一些疗效被误认成由安慰剂而生，下面要讲的是安慰剂真正的效果。
6
从学习和期望中产生的巴甫洛夫条件反射。
心理学鼻祖巴甫洛夫在狗实验中发现，只要狗看到食物就会分泌唾液。后来又发现，喂狗前的铃声也可以引起狗分泌唾液。这种情况完全不同于生理反射的那种分泌，而是后天学习而来，被称为条件反射。
感觉也是可以学习的。
纳帕多在参试者皮肤上注射过敏原，注射后参试者皮肤搔痒。这样进行多次后，纳帕多把过敏原换成了生理盐水，可参试者还是觉得痒。用功能性磁共振成像（fMRI) 观察参试者的脑部活动，发现他们大脑感受皮肤搔痒的区域活跃了，活跃程度与真实的皮肤搔痒相似。搔痒的感觉不只是想象中的。想象变成了参试者的现实。
如果我们的感觉只是简单接收感官给我们的信号，以上的条件反射就不可能存在了。大脑从感官获取信号，从环境收集信息，同时用对现状的理解来处理这些信息，产生一个或痛或痒的感觉。
所以在很多情况下，机体受损的严重程度和疼痛不成正比。大家一定有过在紧急或兴奋状态下，皮肤破损却毫无感觉的经历吧。其实，决定我们如何感觉的不是直接的经历，而是我们对经历的理解。
再举个例子，路安娜·科罗卡在试验中，先给受试者一个信号，绿灯或红灯，再用激光刺激受试者的脚。闪红灯时用强激光，闪绿灯时用弱激光。在试验最后阶段，变成闪绿灯用最强激光，可受试者只感到了轻度的刺激。fMRI显示他们大脑主管痛觉的区域也不活跃。学习使受试者建立了绿灯就是弱刺激的预期，并告诉自己该如何感知疼痛。
在治疗疼痛等病症时，疼痛的减轻是病人对服药的经验和期望，安慰剂因此而效果杠杠。反之，如果没有病人的期望，真药效果会大打折扣。
举个吗啡的例子。试验者用两种方式给病人注射吗啡镇痛，一种是病人不知情，用注射泵自动给药；另一种是护士温柔地给病人注射并告诉病人。第一种给药方式镇痛滞后不说，还需要两倍的剂量才能达到相同止痛效果。
7
还有一个很有趣的现象，斯坦福大学心理学家阿莉亚·克鲁姆设计了这样一个试验。她做了一大批法式香草奶昔，把它们包装成两种饮品。一种贴上”无脂，无添加糖，仅140大卡的健康”标签；另一种贴上“高脂，高糖，含620大卡的美味”标签。实际上它们一模一样，都有300大卡热量。克鲁姆把帖有两种标签的奶昔分发给两组参试者。在他们喝奶昔前后测量他们身体里生长素释放肽的含量。生长素释放肽是胃分泌的一种激素，也叫饥饿荷尔蒙。它的主要任务是通知大脑，“宝宝饿死了，快去找吃的”，同时降低基础代谢来节能。美餐一顿比萨饼加薯条后，饥饿荷尔蒙水平会大幅降低，相当于告诉大脑，“别吃了，想撑死宝宝吗”。饥饿荷尔蒙的降低还会提高基础代谢，以消耗摄入的能量。如果你只吃了一份蔬菜沙拉，饥饿荷尔蒙就不会下降太多。所以人们以前认为，饥饿荷尔蒙的水平是由胃内食物的营养成分调节的。食物热量越高，饥饿荷尔蒙下降越快。
但克鲁姆的试验发现，两组参试者喝下的虽然是相同的饮料，但因为标签不同，饥饿荷尔蒙变化大不相同。认为饮品是美味高能的参试者，他们体内饥饿荷尔蒙降低的程度，是另一组认为饮品是健康的3倍。就好像他们的胃也看到了标签，“求求你，620大卡，这是胖成墩的节奏啊。”
看似直接了当的卡路里进、卡路里出，并不是你想象的那么简单。
8
人与治疗者之间的关系，对治疗效果，特别是对安慰剂效果有巨大影响。
开普恰克在一个试验中，把肠激惹综合症患者随机分成三组，给他们进行假针灸治疗（不按穴位乱扎）。第一组被放在等候名单上，没得到任何治疗；第二组接受了假治疗但医生在针灸过程中什么也不说；第三组得到假治疗，而且医生温和又充满爱心地安慰患者。猜猜哪组疗效最好呢？是的，第三组。
医生传递给病人的温暖、同情心，对疗效乐观的态度，甚至延长与病人接触的时间，都可以显著提高疗效。
9
安慰剂不单指我们吃的药品和食品。
假手术也是安慰剂，效果比其他形式的安慰剂还好。2014年的回顾综述发现，75%的假手术有很好的疗效。特别是缓解疼痛的手术，假手术和真手术的疗效毫无区别。
2015年的《神经学志》中，一种帕金森病的新疗法通过脑部手术，把促生多巴胺的病毒移植于脑部。在临床试验阶段，这种疗法有效改善病症两年，但试验以失败告终。因为同时进行的双盲对照手术（不植入病毒）同样缓解病症两年。
10
2010年的系统回顾发现，安慰剂对于疼痛、恶心、哮喘、抑郁、恐惧、帕金森等踩在生理和心理神经疾病边界上的病有疗效。
安慰剂的效果不只是想象的，功能性磁共振成像显示安慰剂和真药一样，激活了大脑中的神经介质，如内啡肽和多巴胺，从而调控大脑中管理疼痛和其他感觉的区域。
不同的人对安慰剂的敏感性也大不相同。哈佛遗传学家凯瑟林·霍尔发现了一种调控COMT合成的基因。COMT是代谢多巴胺的酶。不同类型的COMT似乎决定了安慰剂对个体的影响程度。
有些人天生喜欢担忧，他们体内往往多巴胺含量高，易紧张忧虑，但记忆力和注意力好；反之，有些人天生喜欢竞争，他们体内多巴胺含量低，记忆力和注意力平时比较差，但在压力下表现卓越。安慰剂对前者的效果比对后者好。
11
特别讲一下上文中假针灸试验的设计者，泰德·开普恰克。他是哈佛大学医学院“安慰剂研究和疗效项目”的创办人，这个项目也是全球第一个专注研究安慰剂的机构。他不同寻常的简历引起了我的注意。60年代时，开普恰克曾在澳门学习中医。回到美国便在马萨诸塞州开了针灸止痛诊所。后来他被哈佛聘用，做中医的研究。他试图用严谨科学的循证医学为中医找到价值。可惜他失败了。但因为自己在开诊所时确实看到了中医的效果，他说，“既然同事们都说中医不过就是安慰剂，那为什么不深入研究安慰剂呢？”
他经常用针灸做试验。一次，他给病人随机分成四组，一组接受真正的针灸治疗，一组用激光代替针，一组用接触皮肤就自动回缩的“假针”，还有一组不按穴位乱扎。试验结果：这四组疗效相同。
12
提一句环境对安慰剂的影响。
看到别人用安慰剂治疗有效果，自己用后效果会更好。
此处脑补某些销售技巧、名人、朋友、家人等等，例子太多啦。
13
有个有趣的现象：价格贵的安慰剂更有效。
杜克大学行为经济学家丹·埃瑞里给两组受试者糖丸来镇痛。一组看到“药”的售价是$2.50，另一组看到药价从$2.50降到$0.10。第一组更贵的药，对85%的受试者有效，第二组只有61%。
14
让医生开安慰剂，想让医患关系上天吗？
对有些症状，既然安慰剂效果真实，又没有真药的副作用，医生为什么不开呢？医生不开安慰剂的原因之一，是安慰剂与生俱来的欺骗性。
做了多年安慰剂试验的开普恰克终于厌烦了总对病人说谎。一天他脑洞大开，在试验药瓶上明码标了 “糖丸”。参与试验的医生和病人都懵了，嘴里念叨“真疯了”。试验结果却出乎意料的好，尤其是对肠激惹综合征和背痛的病人。我猜测，病人虽然不相信糖丸，但潜意识里对“药”的条件反射和期望使大脑努力止痛。
亚马逊可买到一种药Zeebo，它的广告语是，“诚实的安慰剂，开辟安全走向健康幸福之路”。用户总评分3.5星，其中一个打了5星的用户写道：
（1）用药之前： 我觉得”诚实安慰剂“太逗了。我买了它并设计了个人试验。我用它治疗右膝盖痛…… 我觉得驱除病痛的一大关键是能够自我掌控。而”诚实安慰剂“正是自我掌控的工具。
（2）用药之后：第一晚它太有效了。第二晚无效。但我相信它是有用的。 它让使用者开始掌控自己的病痛。 两个月后我的膝盖不再痛了。 它成功了。 是的，有些奇怪，但它以一种神秘的方式，让我信心倍增。
诚实的安慰剂就像魔术师，一边表演一边解析自己的魔术。尽管我们都知道秘密了，但还是无法摆脱它的魔力。
15
安慰剂虽然对心理和神经疾病的症状有缓解作用，但对绝大多数疾病都没有疗效。它不能改变症状的本因，对器质性病变也没有作用。夸大安慰剂的效果会很危险。
你无法用你丰富的想象力治愈脑肿瘤，连鼻炎也治不了。发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇安慰剂试验里，把哮喘性鼻炎患者随机分成四组：一组吸入“舒喘灵”（常规哮喘用药），一组吸入安慰剂，一组进行针灸治疗，一组对照无治疗。前三组治疗中，病人均有相似程度的感觉良好。注意了，只是感觉有改善。只有用舒喘灵的那组病人，呼吸功能有所改善。
去年年底发表于英国《国家癌症学院杂志》上的一篇大规模调查发现，患有未转移乳腺癌、肺癌、肠癌的患者，使用辅助治疗方法，五年内死亡率是常规癌症疗法的5倍。辅助治疗包括食疗、营养素、各种营养补充品、维生素、中医药、印度医、针灸、同类疗法、自然疗法等等。
一个月前发表在《JAMA肿瘤学》上对近两百万癌症病人的大规模调查发现，使用未经验证的辅助治疗，多少会影响病人对常规癌症治疗程序的遵守。这些病人的死亡率是完全不使用辅助治疗病人的两倍。作者表示，两者生存率的差异，来自于使用辅助治疗的病人不遵守常规疗程。
上文第一位同学对保健品的推荐方式和用语，是给有病的人挖大坑呢。不怕癌症患者吃保健品，心理安慰也挺好，可真别说啥保健品能代替癌症治疗啊。
16
有时候我们不愿意承认，我们的想象、信仰、精神世界，对我们的影响无处不在。影响有多少，至今仍是个迷。
至于安慰剂，引用有位同学的话，“你开心就好”。
低调，这类膳食补充物，归为“你开心就好”的保健品。
就像我另一个同学的口头禅，“这些啊，都是信仰。”
参考资料：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4609272/pdf/nihms716911.pdf
http://www.nursing.umaryland.edu/directory/luana-colloca/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20943318
Neural bases of conditioned placebo analgesia.
Overt versus covert treatment for pain, anxiety, and Parkinson’s disease.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=crum+ghrelin Mind over milkshakes: mindsets, not just nutrients, determine ghrelin response.
Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review
https://bmjopen.bmj.com/content/5/12/e009655
