概念不清的医学名词会带来混乱、伤害和浪费。
文 | 李长青
目前医学界一致认为有症状的新冠病人比无症状者更容易传播病毒，但人们似乎更害怕无症状感染者，因为它“传人于无形”。某些区域一遍遍全民测核酸，目的就是为了找出人群中的无症状感染者；全民遮脸、口罩的理论基础也源于此。
不过从医学角度看，新冠无症状感染者这个备受全世界关注的概念至今依然模糊。医学能够被当作科学，概念清晰的疾病名称、病理过程以及诊疗手段是必要条件。概念不清，不光无法精确定义疾病，也会给实际的临床诊疗、公共卫生防疫带来混乱。
为什么说新冠无症状感染概念模糊？因为至今没有一个权威医疗机构给出无症状感染者的定义。
2020年8月4日，大连有3例无症状感染者出院。图片：CFP
在新冠之前，其它感染性疾病也有很多无症状感染者，比如疫情之初曾被人旧事重提的“伤寒玛丽”、结核菌潜伏感染、以及“非典型肺炎（支原体肺炎）”等等。这些所谓的无症状感染者，要么确实没有症状但有传染性（无症状伤寒），要么既无症状也无传染性（结核潜伏感染），要么虽然症状很轻，但有明确的影像学和病理变化（支原体肺炎并非完全无症状，而是往往比普通细菌性肺炎症状轻微很多）。
而新冠的无症状感染者却没有这样明确的标准。从疫情之初到现在，这个名词之下至少包含了三类病人。
第一种和非典型肺炎一样，虽然没有症状或症状很轻，但有明确的影像学和病理改变，比如疫情初期深圳一个家庭传播系列的六岁小男孩。这个病例虽然没有明显症状，但肺部CT有典型的炎症改变。
第二种是从无症状演变到有症状的患者，在所有最初被诊断为无症状的患者里，大约有9%后面出现了症状。
第三种是自始至终都没有症状，仅有核酸检测阳性的人群。
在这三种人群中，第一和第二类的无症状感染诊断问题不大，有足够的证据表明病毒在这些人体内造成了感染。严格来说第二种并不算是无症状感染者，因为前期的无症状只是病毒感染尚处于潜伏期，他们与所谓的“有症状者”的区别只是症状与核酸检测的先后顺序不同。如果把这些人算成无症状感染者的话，那可能所有的有症状者也都可算作“前”无症状感染者。
造成最大混乱的当属第三类自始至终都没有症状的人群。从“无症状感染”这一命名看，最大的问题出在感染的定义。感染的医学定义是：病毒、细菌等病原微生物侵入人体并增殖，以及人体对这些病原体和其毒素产生的反应。临床上诊断感染首先是看症状，目前这依然是诊断新冠的重要指标，对于传染病还要考虑接触史；如果诊断无症状感染，根据上面的定义，则需要找到病原体入侵和增殖、以及人体做出反应的证据。对此，临床上有免疫学、血液学、血清学、组织学、影像学等多种手段。最直接的证据则是用显微镜在病变组织中直接看到病原体，以及由此造成的特征性炎症改变。
目前新冠无症状感染者诊断的最大问题，是高度依赖单一的核酸检测。核酸检测虽然是一种有用的检测和诊断手段，但远不完美，假阳性和假阴性都早有报道。
很显然，检测到核酸阳性不代表被感染。病毒在某些人身上充其量只是过客，很快就自行消失或被清除掉了。如果不是大范围的乃至全员的集中检测，很多人就不会被认定为感染者，因为按照感染的定义，仅仅核酸检测阳性不够诊断条件。
尽管无症状感染概念模糊，但当前全球范围内的很多重大防疫措施，比如全员集中检测，和全民口罩（接种了疫苗也得戴口罩）却是主要针对这个概念模糊的人群。全员集中检测是要尽快找出所有的无症状感染者，全民口罩则是要求把所有人都当作潜在的无症状感染者对待。这些措施的理论基础，是默认无症状感染者很常见，而且是疫情播散的主要驱动力之一。
笔者自认没有能力去否定这个理论基础，但这个理论基础无疑是建立在薄弱的证据之上。以被很多人当作美国防疫之神的安东尼·福奇为例，他在美国疫情最早期的新闻发布会上曾经信誓旦旦地说“无症状感染者从来不是疫情传播的主要推动力”，但自从相信了德国一则关于无症状感染者的乌龙报道之后，福奇就在宣扬无症状传播的道路上一路狂奔，即便在报道澄清实情之后也拒绝修正。在世界卫生组织专家给出“无症状传播非常罕见”这一结论之后，福奇也很快加入了批判WHO“错误思想”的大军，但他关于无症状传播的数据却又都是猜的，所谓一半传播来自无症状感染者的数据，则来自JAMA的一则模型分析，并非真实世界数据。核酸检测最普及的中国，报道无症状传播事件几乎为零；美国CDC至今也没给出多少无症状传播的实锤案例，即便有一些无症状传播事件的报道，也没有排除先无症状后有症状的“二类”人群。
名不正则言不顺。在医学范畴内，概念不清的名词会带来混乱、伤害和浪费。很多传统的医学名词也在面临修正和改正，而新冠是全新的疾病，疫情之初有些概念定义不清在所难免。现在该是专家们坐下来，摒弃政治偏见和传媒影响，好好讨论一下这一概念的时候了。当务之急，是先把无症状感染者的定义弄清楚，把认识统一起来。（作者为医学博士、旅美临床医生）
