研究人员认为，那些对全球烟草控制沾沾自喜的人该醒醒了，应推出更有效的烟草控制政策，完善烟草公约。
文 | 孙滔
烟草是一种特殊的商品。众所周知，烟草能造成死亡和疾病，而远离烟草就可以预防其危害。然而，它却拥有合法销售的公开身份。
1950年，两位学者在《英国医学杂志》（BMJ）上发表文章《吸烟与肺癌》，第一次将吸烟与肺癌联系起来。70年来，世界各国已经认识到了如何才能减少和预防烟草危害，即加大税收、无烟法律、营销限制和戒烟服务。
据统计，烟草每年使800多万人失去生命，其中有700多万人死于直接吸烟，另外二手烟雾每年导致大约120万人过早死亡。其中，中国是全球卷烟消耗最大的国家，与烟草有关的疾病每年造成110万人死亡。为抵制烟草消费，世界卫生组织于2003年通过了《世界卫生组织烟草控制框架公约》（FCTC）。2005年，公约正式生效。
截至2019年，该公约已经纳入包括中国在内的181个国家，覆盖了世界90%以上的人口。那么，从2003年到2019年，14年间FCTC是否减少了全球卷烟消费呢？
◎2019年世界无烟日海报
6月22日，《英国医学杂志》（BMJ）施放大招，在当期杂志发布了8篇烟草相关研究论文与评论，希望能对此得出解释。
这8篇论文题目分别是：
如何阻止烟草流行
戒烟：中国和日本的烟草国企有违其国家承诺
烟草公司的国有化和私有化问题
1970年至2015年期间71个国家的烟草消费量估算
《世界卫生组织烟草控制框架公约》对全球烟草消费的影响
加拿大、英格兰和美国青少年中电子烟的流行与吸烟率
烟草控制：新资源、现有条约和新出现的挑战
大烟草、新政治和保姆国家。
中国的烟草问题占据了“C位”。
FCTC的失败
研究人员获取了71个国家1970年至2015年的卷烟消费数据，覆盖全球卷烟消费量的95%以上，覆盖了世界人口85%。
从每年的人均卷烟消费数据看，1985年起，10大卷烟消费国中，美国、日本、波兰、巴西和德国等5个国家的人均卷烟消费量稳步下降。相比之下，中国和印度尼西亚的人均消费稳步增长。俄罗斯、韩国和意大利3国的人均卷烟消费则起伏不定。
该研究发现，过去30年中，大多数国家的卷烟消费量下降，但特定国家消费的趋势变化很大。例如，2013年中国消费了250万吨卷烟，超过俄罗斯36万吨、美国28万吨、印度尼西亚28万吨、日本20万吨，及接下来的35个国家卷烟消费的总和。
那么，FCTC对全球卷烟消费的影响如何呢？
2003年5月，《世界卫生组织烟草控制框架公约》在第56届世界卫生大会上通过。这项国际条约的目的，是在全世界减少与烟草有关的死亡和疾病。公约条款涉及：烟草价格和增加税收，向未成年人销售和由未成年人销售，烟草广告和赞助，标签，非法贸易以及二手烟雾。公约于2005年2月27日正式生效，具有国际约束力。
◎从1970年到2015年，十大卷烟消费国的人均卷烟消费趋势（来源：BMJ）
研究人员对2003年前后各国的卷烟消费做了对比。结果显示，没有任何证据证明2003年后，全球成人卷烟消费有显著下降。与全球人均消费相比，高收入和欧洲国家成年人每年人均卷烟消费在2003年后减少了1000多支，而低收入和中等收入以及亚洲国家的成年人每年消费量增加超过500支。
分析认为，这种冲突的原因应当归因于中低收入国家所采用的烟草控制政策有限，加上FCTC执行机制缺乏、烟草非法贸易以及全球这种有害健康的商业化氛围。
还有一种令人信服的解释认为，由于高收入国家对烟草的监管日益严苛，于是烟草商将其游说、营销和推广活动重点从高收入国家转移到了中低收入国家，而后者对烟草的监管远未完善。
因此，研究人员认为，那些对全球烟草控制沾沾自喜的人该醒醒了，应推出更有效的烟草控制政策，完善烟草公约。
如何阻止烟草流行
2008年，世卫组织推出了6项措施，包括监测烟草使用与预防政策，保护人们免受吸烟危害，提供戒烟帮助，警示烟草危害，禁止烟草广告、促销和赞助，以及提高烟税。
世卫组织认为，6项措施中监测是关键。因为良好的监测可以跟踪烟草流行的规模和特点，并指导政策调整。然而，只有占世界人口三分之一的国家在监测烟草使用，也就是每5年在全国进行具有代表性的年轻人和成人调查。
吸烟者需要戒烟帮助。首先是要了解吸烟危害。2009年在中国进行的一项调查揭示，吸烟者中只有38%知道吸烟会导致冠心病，只有 27%知道会导致中风。戒烟服务是助推剂。在了解烟草危害后，多数烟民会打算戒烟，这时候咨询和药物治疗可使其戒烟的成功机会大大增加。世界上有26个国家（占世界人口的33%）向烟民提供全面戒烟服务，为其报销全部或部分戒烟费用，同时有四分之一的低收入国家未提供任何戒烟帮助。
图形警示需要重视起来。反烟草广告以及包装上的图形警示对减少儿童吸烟非常有效，也是进展最快的控烟举措。世卫组织称，巴西、加拿大、新加坡和泰国在采取图形警示后进行了研究，结果一致表明图形警示大大提高了人们对烟草使用危害的认识。据世卫组织2017年数据，世界上有78个国家规定了烟盒图形警示，覆盖世界上35亿人口，占47%。还有27个国家没有烟草警示，包括8个低收入国家、13个中等收入国家和6个高收入国家。
中国一直没有执行此策略，利益相关者给予了巨大阻力。2016年两会期间，全国人大代表、烟草专卖局副局长段铁力给出的理由是，在烟盒上印警示图标不符合中国文化传统，且目前没有增加图标的打算。一个矛盾的事实则是，国内香烟包装的警示很不到位，而出口到国外的则按公约规定，把烟盒做得让人见而生厌。
◎左图为中华牌香烟国内包装，右图为该品牌香烟在境外印有健康警示图形的包装。
烟草广告要禁止。有研究称，全面禁止一切烟草广告、促销和赞助，可使烟草消费平均减少约7%，有些国家的消费会出现高达16%的下降。但世界上只有37个国家（占世界人口的15%）这样做。
征税。只有32个国家（占世界人口10%）征收的烟草税率超过零售价格的75%。
必须阻止烟草非法贸易。全球消费的卷烟和烟草制品中有十分之一属于非法。烟草业人士往往认为，对烟草实行高税收会导致逃税。而世卫组织表示，有证据显示，治理不力、腐败现象猖獗、政府对处理非法烟草的承诺不够坚定、海关和税收管理不善以及烟草制品非正式分销渠道等非税收因素往往同等重要，甚至更为重要。
有内部行业文件表明，烟草业在暗地推进全球的非法贸易。烟草业还在阻止提税和图形警示等措施，并辩解称这些措施会推动非法贸易。
世卫组织认为，事实上，即使提高了烟草税和烟草价格，也可以使非法贸易问题得到解决，从而增加税收并减少烟草使用。
但上述措施远远不够，还有更复杂的因素。比如电子烟问题。电子烟是个新产品，其主要成分是尼古丁，它对人体的长期危害尚不清楚。从这点看，电子烟的危害比烟草要小很多。不过，吸电子烟会刺激青少年去吸烟。新的BMJ文章显示，2017年到2018年间，在美国和加拿大，青少年电子烟吸烟流行率增加。
国家的度量
在中国，烟草效益与官员的政绩会挂钩，尤其是在云南这样的烟草大省。
中国采取了多种方式进行控烟：禁止官员在公共场合吸烟，禁止烟草广告和增加卷烟税的法律，包装上的健康警告，禁止自动售货机销售以及在城市各个公众场所禁止吸烟。最近，广电总局还限制了影视作品中的吸烟镜头。这些政策均得到实施。
今年5月31日的世界无烟日，中国疾病预防控制中心发布了2018年中国成人烟草调查结果，调查显示公众支持无烟环境政策比例进一步上升，中国15岁及以上人群吸烟率与既往调查结果相比呈下降趋势。对于这个数据，中国疾控中心原控烟办主任、中国医学科学院基础医学研究所教授杨功焕并不认可，详见下文专访。
公众支持工作场所全面禁烟的比例为90.9%。超过九成的公众支持在医院、中小学校、公共交通工具、出租车和大学全面禁烟。支持餐馆室内全面禁烟的比例为79.9%。
但阻碍犹存。比如文化因素，在婚嫁仪式上，很多人仍然热衷递烟来表达其祝福。
更重要的阻碍因素在于经济考量。在世界范围内，国有烟企在逐年减少。在2015年，世界上有17个国家有国有烟企。中国的烟草国企产量占世界总产量的三分之一。中国烟草总公司（CNTC）是一个完全国有的实体，也是世界上最大的烟草公司，而日本烟草公司排名第四，日本财务部拥有其至少三分之一的股份。这就意味着，国有经济利益与公共卫生利益之间存有冲突。
这是一个左右手互博的事情。一方面，政府从烟草税收和销售中获益；另一方面，这种合法消费品夺去众多的公众健康，造成更大的经济和社会成本。
研究者并不认为烟企私有化是烟草控制的出路。对于一种致命的合法消费品，其经济学方案的制定需要非同寻常的认识。完全的私有化可能会导致更低的价格和更吸引人的卷烟产品，这可能会增加烟草消费。
因此，有研究者认为烟企是私有还是国有，不是关键所在。答案应该是全面监管，放在首位的应该是公共卫生利益，而非眼前的经济效益。
专访中国疾控中心原控烟办主任、中国医学科学院基础医学研究所教授杨功焕
DeepTech：尽管中国疾病预防控制中心发布2018年中国成人烟草调查结果显示，公众支持无烟环境政策比例进一步上升，中国15岁及以上人群吸烟率与既往调查结果相比呈下降趋势，但BMJ文章认为，中国成人人均卷烟消费还是在上升，这是怎么回事？
杨功焕：我可以很明确地告诉你，因为我参加了这个报告发布前的讨论，所以我知道事实。我们可以这么说，中国的吸烟流行率基本上是没有显著性的下降。从我们统计学的观点来看，每一次的抽样调查可能会高可能会低，即使书面（数据）上来看有一点下降，但是它其实没有明显的下降。
这跟我们2015年的结果是类似的。也就是从2005年《世界卫生组织烟草控制框架公约》在中国生效以后，中国的吸烟流行率虽然说没有上升，但是也没有下降，那么这就跟中国控烟策略的执行有很大的关系。
去年我发布了一本书叫做《中国控烟》，专门对中国控烟的6个策略进行了分析，基本上执行得不够好。中国有进步的方面是，在室内公共场所和室内工作场所禁烟，以及在广告法方面有一点成效，但在图形警示、提供戒烟帮助等方面都做得不够。
烟草加税虽然在2015年做了一点加税，但是随着通货膨胀，加税的效果实际上也是被削弱了，再加上零售商的管制不好，通过地方补贴以及打折销售，实际上加税的效果在第二年以后效果就不明显了。
那么再说到为什么图形警示烟盒没做好呢？因为国家烟草专卖局是履行公约的成员，这就导致中国的控烟履约部际协调机制实际上很多就执行不下去，反而成了帮助烟草公司在推销有些产品的一个附生服务，烟草专卖局是坚决反对图形警示烟盒这一块的，所以虽然世界上已经120多个国家都有图形警示，但是我们没有执行。
在我的书上描述了中国从2008年到现在10年来控烟界和烟草专卖局、烟草公司之间的多次较量和角力，因为他们处在领导的位置了，所以说中国的控烟界在这个问题上几乎是除了宣传和教育，其实在政策改变上几乎没有，而且国家烟草专卖局的副局长在2016年的人大会上很明确宣布，要想在中国进行图形警示，没门儿。所以现在看起来在中国大概是一个非常困难的境地。
《中国控烟》这本书专门提到，希望卫生部门在成立控烟履约部际协调机制的时候不要烟草专卖局进入，但是最后国家烟草专卖局仍然作为领导成员进入了控烟履约部际协调机制。所以中国的控烟政策执行上其实现在存在着很大的难度。
我们中国控烟取得的成就主要在于民众的意识、媒体的认识和社会的认识，所以在这个方面中国控烟还是取得了很大的成就，地方政府的立法也取得了比较大的成绩，这也是我们看到中国控烟的希望，是通过社会的动员、民众的认识来做，但是图形警示必须要有烟草专卖局同意，所以这一块就进展非常少。
DeepTech：他们的理由是什么？
杨功焕：他们知道图形警示是非常有效的措施，但就担心影响卷烟销量，他们并不想真正让老百姓了解情况，而只是想不要影响烟草销量。
他们公开的理由就是，图形警示不符合中国的文化，会伤害中国人民的感情。但我们驳斥了很多。因为台湾、香港、澳门、新加坡这些华人聚集的地方，很早就有烟盒图形警示，所以这些理由是站不住脚的。
DeepTech：电子烟也是一个大的议题，你对电子烟监管有什么看法？
杨功焕：电子烟确实是一个潮流。我们也承认，它的危害肯定比燃烧的卷烟要小很多，但是它并不是绝对没有危害，而且它对青少年是有影响。
加上商家的推销，电子烟还是以极其汹涌的方式在整个社会蔓延开来了，所以我们还是希望有一定的监管，因为既然是产品，那么就要有监管。这也是控烟界跟烟草专卖局之间另外一个争论的焦点，烟草专卖局希望由他们来监管，他们当然就会从他们的商业利益来考虑，就会更严重！
我们希望中国的药检局来监管，因为这样就会更好地考虑产品的安全性能以及对青少年的保护，但是目前国家对这块还处于无管束的状态。
我觉得中国的政策经常会有这种问题，都是在大家在呼吁监管的时候不着手，一直到出了问题了才来，现在电子烟就是属于这种状况。所以我们也希望媒体能够更多呼吁这一块，因为电子烟既然是个产品，它必须要监管。
DeepTech：最新的消息是，深圳将“电子烟”纳入控烟范畴，也有报道说今年中国卫生部门可能会出台政策，你了解吗？
杨功焕：这里就是一个博弈的阶段。有人认为应该是烟草专卖局来监管，还有人说应该是国家市场监督管理总局，还有人认为应该让药监局来监管，但是还没出台时间表。
DeepTech：BMJ文章认为，烟企国有化是一个出路，可以更有效控制生产环节，但这需要国家抬升公共卫生利益的认识。你怎么看？
杨功焕：应该是按照消费需求来控制生产，但政府有时候刺激了生产需求。有些地方政府对烟农进行补贴，对生产进行补贴。其实在 1990年代末，中国烟草业是不景气的。如今大的烟草公司实际上是国有烟草公司，而国有烟草公司和烟草专卖局是二者合一的，由于这个关系就使控烟的政策执行不下去。
所以在中国现在情况下单独谈国有还是私有哪个更好，就很难回答。
参考文献：
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l4285
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2328
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l4056
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2231
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2287
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2219
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l4161
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l4167
https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/tobacco
