最近参加了一次神经科的院内会诊。这是一个大肠癌晚期合并脑梗塞，又同时出现便血的老年男性病人。病人情况很差，长期卧床无法自理，神志不清也无法交流，营养状态很差，还有肺内感染。谁碰到这样的病人都头痛。申请会诊的科室和医生目的很明确，就是要把病人转走，被“请”去会诊的几个医生原则也很明确：不接。
这样的情况在医院里比比皆是。随着老龄化加剧，一身多病的人群增多，将来可能会更加常见。这是已经住进医院的，还有很多类似的病人在急诊和门诊阶段就被各个科室拒绝了。去年春节做住院总的时候，本人就碰到一个股骨骨折合并肺炎和消化道出血的80岁老年男性病人，也是无法入院，在急诊室住了好几周。
对于这样的情况，随便指责哪一方都是最简单但最没有意义的。要指责医院和医生，得首先了解一下为什么这样的病人会被拒绝或推却，而被拒绝或推却的病人各有其具体的原因。
简单来说，这样的病人一般符合两个条件。
第一、预后很差。预后是一个医学名词，指的是对病人治疗效果、未来生活质量等远期状况的预期。预后包括能活多长时间、病人疼痛等症状改善如何、将来能否自理、语言交流状况等等实际的指标。
就像托尔斯泰所说的，幸福的家庭个个相同，不幸的家庭各有不幸——效果好的病人有很多相似之处，而不幸的病人就非常复杂。像这次会诊的那个病人，既往的大肠癌是明确的，发现伊始就失去了手术机会，或者选择了放弃手术；化疗之后已经生存了3年，肿瘤科的治疗已经达到了预期；而现在存在明显的放化疗禁忌症，所以肿瘤科肯定不会接手，因为接手也无计可施。
消化科相比其他科室的长项是消化内镜，而结肠镜对于大肠癌造成的出血是无能为力的。而且，一般情况下，不能改善病人状况的消化内镜操作往往会造成进一步伤害，所以消化科也有理由拒绝接收。
大肠癌虽然属于胃肠外科的治疗范围，但病人早已失去了手术根治时机。如果仅仅是为了止血进行开腹手术，麻醉这一关就过不了，手术死亡率会很高。就算挺过了手术，也很容易出现继发感染、继续出血和伤口不愈合，很可能比不做手术的情况还差。
介入治疗虽然不用手术，但也是要进行大动脉的侵入操作。病人本来就是脑梗塞，做完以后会不会发生新的梗塞？而且，就算是一切情况都很好的病人，做介入也有趾端坏死、肠坏死的风险。
几乎每个被推来推去的病人各有各的复杂情况，很难找到两个一模一样的。但共同特点是预后差。预后差并不完全因为风险，因为有些风险只要找到并逆转其源头，病人就能好转。比如脱水、感染、创伤。但如果有多个源头，或者源头难以逆转，预后就很差，比如恶性肿瘤晚期、器官衰退、多个器官功能不全。
第二、存在纠纷隐患。当医院的诊疗效果和病人及其家属的预期产生差距的时候，就很容易产生医患纠纷。绝大多数正规医院的医生都不会夸大自己的医术和治疗效果，反而更有可能过度“谦虚”。所以，预期差距大多不是来自医生的吹嘘，而通常是没有预先说明。这个说明越早越好，最晚也不能晚于病人入院。等到病人已经安顿好病房，住了一个晚上，第二天再由查房医生来说明情况，就已经有点晚了；要是等病情继续恶化再来说，就更晚了。
医患之间一旦失去了信任，沟通就变会得非常困难。虽然医生在专业知识方面大多超过病人及其家属，但没有了信任，一切说法看上去都像是在推卸责任。病人和家属感觉不到关心，对医生的态度也变得消极甚至反感。国内医院、医生大多只善于处理自己熟悉的情况，一旦面对危重复杂陌生的病情，专业和态度都会出现不足，很容易暴露被病人抓住不放的毛病；再加上病人病情给双方带来的精神或经济压力，很容易让双方处于争吵乃至暴力的边缘。病人不信任医生又不肯离开医院，这在眼下对医生和医院来说就是一个很危险的信号。
除了上面两点，还有一些别的原因。比如在床位紧张的医院，治疗效果不好的病人长期占据床位，就会影响有治疗价值的病人的诊治机会；还有已经不是秘密的医保总额限制问题等等。总之，每个不幸的病人各有特点，而被拒绝推却也各有原因，但都跟医院、医生的条件与责任心无关。
既然没有一个科室愿意接盘，那么这些病人就只能被推却吗？不，现代化医院有一个大家都公认的制度可以保障病人的权益，那就是首诊负责制。一个病人到了医院，接诊的第一个医生要对病人负责，不管是不是自己专业和职责之内的事情，一直负责到下一个医生正式接手为止。比如一个人突然在医院门诊大厅晕倒，第一个看到他的医生就是其责任医生。这个医生应该立即进行一些医学观察和必要的急救措施，同时请求负责公共区域抢救的部门启动预案；在急救人员到达之前，自己不能离开，可能还要负责书写第一条病历记录并签字。
回到文章开头，会诊后这个病人如果没有别的科室接收，就只能在神经科继续住下去。
