编辑 | 孙滔
审校 | 夏健
徐婷生前求助中医治疗淋巴瘤，图自徐婷微博
前不久，26岁的女演员徐婷死于淋巴瘤（T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病），引发了公众关注。早些时候，48岁的罗京、33岁的李钰、34岁的阿桑等演艺界明星都死于淋巴瘤。于他们，淋巴瘤是可怕的杀手。
再看政商界：李显龙、保罗·艾伦、霍英东、李开复等都是淋巴瘤患者，除李开复尚无法计算，其他人都在患癌后活了20年以上。于他们，淋巴瘤不过是高血压之类的慢性病。
淋巴瘤究竟可不可怕？有多可怕？信赖传统医学的徐婷犯了什么错？中西医在与淋巴瘤的较量中各自扮演什么样的角色？本文试结合医学史和最新文献对这几个问题做一“综述”。
自从发现了淋巴系统，传统医学基石就坍塌了
我们用手仔细触摸颌下，常可以摸到一粒粒细如黄豆的小体，这就是今日尽人皆知的淋巴结，是极其重要的免疫器官和造血器官。
淋巴结是淋巴管网线上的一个个点，就像公路网上的驿站，又像中医神话中经络线路上的穴位。（当然，中医在三千年历史中对这一重要结构并无任何描述，仿佛它们历来就不存在。即便是王清任的《医林改错》，也没有提到淋巴结和淋巴管，因为他只是用棍子拨弄拨弄尸首，并没有真正解剖过人体。）
古希腊人早就观察到了乳糜管。食物在肠道消化时，脂肪分解后有一部分经由淋巴管吸收，再进入血液循环。不过，古希腊人只是看到了乳糜管而已，并不知道其功能。
16世纪，以维萨里为代表的近代解剖学家揭开了医学科学化的序幕。一大批大师抛开盖仑经典，痴迷于打开人体亲自观察，几乎穷尽了人体的大体结构，却还没有涉及到淋巴系统。1628年，哈维以天才的生理学实验和数学计算确立了血液循环理论；1661年，马尔皮基发现毛细血管，为血循环理论画上完美的句号。（之前几千年各种传统医学完全基于想象而建立的、关于血或气血的种种循环或潮汐式运动，在清晰而美妙的血液循环图像面前纷纷土崩瓦解，只有中医还硬挺着说中医的“血”不是西医的血。）
然而，少了淋巴系统，这个血液循环理论还不是真正意义上的完美。
1622年6月23日，解剖学家阿塞利（Gspare Aselli，1581~1626）为了向人演示喉返神经而打开了一条狗的腹腔，意外发现了与血管平行相伴的一条条白色索线。这些线似乎并不是神经（自然更不是经络）。
他好奇地拿解剖刀一划，发现与神经不同——它们是空心的管道，里面流出白色乳酪一样的液体。阿塞利兴奋得如同阿基米德在洗澡时发现浮力定律一般，大喊：“我得到了！”
阿塞利发现的是肠道淋巴管，就是乳糜管。他深入观察后，在哈维发表《心血运动论》的前一年（1627年）就出版了《乳糜管网》一书。1647年，佩凯（Jean Pecquet，1622~1674）发现最大的淋巴管——胸导管——连于上腔静脉，把淋巴系统和循环系统连接起来。
鲁德贝克、巴索林纳斯、里瓦、马尔皮基等伟大的解剖学家进一步观察，搞清了包括淋巴结在内的淋巴系统“全景”：血液在毛细血管网渗入组织间隙成为组织液，经过物质交换和代谢后，大部分组织液回入静脉，小部分进入毛细淋巴管，最后经胸导管注入上腔静脉而回到循环系统。
从此在医学上搞清楚了，淋巴循环是一个不可或缺的补充系统，也可以说是血液循环的旁路。这些发现埋葬了自古巴比伦至盖仑以肝脏为生命及血液循环中心的理论。巴索林纳斯说：“肝的统治权已结束了”。这是肝中心理论的墓志铭，也是古老传统西医的墓志铭。
淋巴结不是“痰”，更不是“毒”
超声检查淋巴结
因为这些发现，我们才知道体表下摸到的一粒粒小豆是淋巴结，它是所辖区域内的舆情监督哨，淋巴结的肿大往往意味着附近区域组织的病变，如颌下淋巴结肿大可能表示牙龈炎症。
诚然，病人不是解剖学家，中医也不是。他们都要等到淋巴结肿大时才会发现健康出了问题，徐婷正是发现颈部淋巴结肿大才去医院检查的。这时候问题就来了，这个颈部的包块代表着什么？换句话说，医生会用什么理论来解释它？不同的医生或医学有不同的解答。
先看中医会怎么说。
如前所述，中医并不知道淋巴结是什么东西，也不知道淋巴系统及其与循环系统的关系，更不知道它还是免疫系统和造血系统的重要组成部分。但这些并不妨碍中医天马行空般地发挥形象思维。中医把这些肿块叫做瘰疬、阴疽、痰核、失荣、石疽、恶核等诸多名目，病因也全凭臆想。比如元代名中医朱丹溪（1281~1358）认为，“凡人身上中下有块者多是痰”。请注意，这“痰”不是吐的痰，也不是咳的痰，而是一种看不见、摸不着、没有化学成分和分子结构、连物质都不是的的神秘东东。张仲景则认为是“毒”：“乃邪气蕴结不解之谓”。
现代中医据此造出一个“癌毒”来，这“毒”，也是看不见、摸不着、没有化学成分和分子结构、连物质都不是的神秘东东。此外，还有瘀、虚、滞等等说法，都是超越现代物理、化学之外的神秘概念。
因为理论体系如此，所以，中医面对颈部的一个包块，除了知道任何人都知道的“有问题”之外，实际上是根本无法进行医学诊断的。所以当徐婷已经被西医确诊为淋巴瘤时，居然还有中医拒不认可，说是淋巴结核（这是西医名词，中医原本叫做瘰疬）。
对抗疾病，人类主要依靠的就是淋巴系统
西医又怎么看这个颈部包块呢？
Long long ago，传统西医和中医的认识是一样的。古希腊医圣希波克拉底的四体液学说（血液、黑胆汁、黄胆汁和粘液）在解释癌症时认为“黑胆汁淤积不化，遂生癌症”。这个黑胆汁谁也没有见过，和朱丹溪的“痰”、现代中医的“癌毒”是一样的东东。古罗马伟大医生盖仑继承希氏学说，认为黑胆汁全身无处不在，手术是无意义的（和“痰”一样看不见摸不着嘛）。
发现淋巴系统后，17世纪的解剖学家们一度认为癌症是淋巴引起的，认为淋巴液浓度和酸碱度的改变导致了癌症（窃以为这可能是当下酸性体质致癌的伪科学理论的源头）。然而，维萨里从16世纪开始，就把医学牢牢建立在客观观察的基础上，任何臆想在现代医学中都没有立足之地。
18世纪，伟大的“病理学之父”莫干尼进一步把解剖学和临床紧密结合起来，进入微观世界，零距离接触癌症的肿块。莫干尼说：“医学至关重要的一步是对病因的客观探究。”——注意：是客观探究，而不是主观臆想——莫干尼使临床医学跻身科学，是医学史上划时代的伟人之一。
继承莫干尼的精神，鲁道夫·魏尔啸（Rudolf Virchow，1821~1902）创立了“细胞病理学”。他认为，所有的疾病包括癌症都是细胞的疾病，而“细胞皆源于细胞”。细胞病理学说彻底否定了虚无缥缈的体液病理学说，也否定了半观察半臆想的淋巴体液理论，远在东方的气血寒凉湿热也中了躺枪。因为在显微镜下，任何肿块里都看不到淋巴液，更看不到黑胆汁。
接下来的一切都顺理成章。
1832年，大名鼎鼎的英国病理医生霍奇金（Thomas Hodgkin，1798~1866）首次描述了一种在淋巴结之间有序传播的疾病，常合并脾大，并伴有所谓“B 症状”（盗汗、体重下降和发热）。霍奇金将发现写成论文《论淋巴结和脾的一些病态表现》，当时没有产生影响。因为医生们不知道这有什么意义，而在他之前，人类还不知道这种病，或者被诊断为其他疾病了。
1865年，Wilks肯定了霍奇金论文的价值，以霍奇金病（Hodgkin，HD）命名此种疾病。他把基于临床观察的症状和体征进行了清晰的描述和归类，但还远远没能确定疾病的性质。颈部淋巴结肿大，伴有盗汗、体重下降和发热，这些症状也完全可能是结核或其他淋巴结炎症。
怎样区分它们呢？
1898年，女病理学家多萝西·梅布尔·里德（Dorothy Mabal Reed，1874~1964）在霍奇金病的淋巴结切片中发现了一种特征性的多核巨型组织细胞，这种细胞在淋巴结核中看不到。这就是霍奇金病的标志，被命名为R-S细胞（Reed-Sternberg ）。它才是标准，不管临床医生的主观“辨证”结论如何，病理医生必须看到R-S细胞才算数。这是现代医学最不同于传统医学的地方。
徐婷的病理会诊报告，图自徐婷微博
颈部淋巴结很容易发现，胸腹腔、人体内部深处的淋巴结肿大就不可能摸到、听到或看到。有些早期病人甚至就没有淋巴结肿大，只是发热，甚至只是皮肤瘙痒。这些症状之间的差异虽然巨大，但它们的本质特征却是一致的——病理切片上只要看到R-S细胞，不管什么症状或毫无症状，都是淋巴瘤。说什么望闻问切，哪管你视触叩听，遇到病理都得低头三分！
霍奇金病仅占淋巴瘤的一小部分（国内10%，国外25%）。另一大类淋巴瘤的认识始于1846年，这是细胞病理学之父魏尔啸的发现，他从白血病中区分出了一种称为淋巴肉瘤的疾病。为了纪念霍奇金先生，魏尔啸发现的这组疾病被叫做非霍奇金淋巴瘤（NHL）。
以上分类是基于HE染色下的细胞形态学和组织病理学，尽管用到了显微镜，但现代医学仍然认为这是一种不够精确的分类。一直到上世纪70年代免疫学惊人发展，我们才知道了显微镜下看到的细胞的前世今生，淋巴瘤的分类因此更为精细。比如NHL分为T细胞、B细胞、组织细胞型及未定型细胞等来源。
1965年，Click在《自然》上发表论文，介绍了他的著名实验：用射线等处理掉鸡的法氏囊，再给它们注射异种血清蛋白或特殊细菌，这些鸡就不会产生抗体，且血清中无法检出主要类型的抗体。而存在于法氏囊中的能产生抗体的细胞就是B淋巴细胞，人类与法氏囊相对应的是骨髓。接着，Miller和Good在动物实验中摘除鼠的胸腺，导致细胞免疫缺陷，于是证明了T淋巴细胞。
到70年代末，关于淋巴细胞不同谱系的关系越来越清晰了。淋巴系统并不仅仅是组织液回收站，它还是免疫细胞和抗体的制造厂，是人类抵抗疾病至关重要的力量之源。（中医所谓“正气”，据说主要就是指免疫功能，不过只有空洞的两个字，并无实质内容，更与淋巴系统无关。）
施治要分型，而不是辨证论治
在这个基础上，WHO修正既往欧美分类，于2001年发表了新的淋巴瘤分类。该方案较以前复杂得多，仅NHL就有30多种，这使得临床医生啧有烦言。
已经有淋巴瘤疫苗在研发过程中
问题的关键在于，这种无比复杂的分类仅仅是出于病理学家们的兴趣，还是的确代表着不同的疾病实体？如果是后者，哪怕再复杂，也是必须接受的，因为不同的疾病实体代表了不同的临床结局和不同的治疗选择。如果是前者，那么，就算病理医生是doctor’s doctor，也让他们自己玩儿去吧。
经过十余年大系列的病例研究证明，WHO这一结合了临床、形态学、表型和基因学特征的分类方法所分出的各类型，确实代表了不同的疾病实体。因此，临床医学家心悦诚服地接受了这一“简单问题复杂化”的分型。然而WHO却变本加厉，2008年又出台了新的修正案，将NHL的亚型翻了一番，多达60种；2016年再次更新，NHL的亚型达近90种。
WHO分类是人类认识淋巴瘤的里程碑，为淋巴瘤的治疗提供了决定性的基础。
面对淋巴瘤可怕的、与时俱进的分型，全世界的医生们该多么羡慕中医。在中医那里，淋巴瘤辨证最多也就11型，还不是所有中医认可的；高兴时，简单说成“瘰疬”也没人会说半个不字。
诊断精准，再结合同样精准的分期、分组以及预后评估，就可以谈治疗了。
中医的治疗，因为根本理论的固有缺陷，加之缺乏精准诊断和评估，必然是百人百方，并不存在谁真谁伪、谁不服谁的问题。
给徐婷治疗的中医所使用的拔罐、刮痧、针灸、放血、中药（不详）、饮食禁忌等，被无数“正宗”中医斥之为骗子、庸医、伪中医。而所谓“正宗中医”，据发表的论文和综述来看，无非是永远“正确”的“辨证论治”，如寒痰凝滞证、气滞痰凝证、毒瘀互结证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证等等。这些貌似高深的奇怪组合，其实完全是臆想的结果，并没有任何客观的证据。比如，“痰”是什么？如何就“寒”了？又怎么“凝”的？统统是信口开河。根据信口开河的辨证而进行的治疗，结果可想而知，没有任何数据支持它的疗效。
得了淋巴瘤是癌症患者中的幸运儿，但徐婷却不是幸运的那个
从霍奇金第一次描述淋巴瘤算起的话，人类认识淋巴瘤已经150年了，但有效治疗的历史要短得多。
癌症化疗
在上世纪50年代以前，被确诊为淋巴瘤（其他癌症也一样）的基本都会在数月内死亡，没有有效的药物。50年代，放疗用于霍奇金淋巴瘤，直接使之成为第一个可以治愈的恶性肿瘤。70年代，以CHOP为代表的第一代化疗方案诞生；80年代又出现了第二代方案（m-BACOD和ProMACE-MOPP）、第三代方案（ProMACE-cytaBOM和MACOP-B）；从根本上改观了非霍奇金淋巴瘤的预后，至少一半以上的淋巴瘤病人得以治愈。
医学史明确显示，放、化疗是淋巴瘤患者的大救星。而在淋巴瘤已经成为可治愈癌症的今天，放、化疗却被某些人有意妖魔化，使病人闻之色变，进而放弃了治愈的机会。徐婷之死可谓教训深刻矣。
创立MOPP化疗方案的一位美国淋巴瘤大师说过，“如果你担心高剂量的化疗带来的副反应，那么低剂量化疗的副反应更加可怕，那就是病人永久的死亡”。如果把这句话中的“低剂量化疗”换为“（中医之类各种另类疗法的）零剂量化疗”，读者诸君能否悟出点什么？
现代医学当然不会止步于放化疗，更为先进的技术不断涌现。
1975年，剑桥大学MRC分子生物学实验室的乔治·科勒（Georges Köhler）和塞萨尔·米尔斯坦因（César Milstein）创造了杂交瘤技术。这是现代医学最为神奇的技术之一，并于1984年获得诺贝尔生理医学奖。它的基本原理是将能产生特异性抗体却不能体外繁殖的B淋巴细胞与具有强大繁殖能力的骨髓瘤细胞融合，得到一种能够源源不断产生纯种特异性抗体的杂交细胞。这就是威名赫赫的单克隆抗体技术，是医学上“双剑合璧”的至高境界。
这项技术使淋巴瘤的治疗再发生了一次革命。与放化疗敌我不分一体通杀不同，单克隆抗体属于一种精准打击。非霍奇金淋巴瘤中90%源于B淋巴细胞，而95%以上的B淋巴细胞的细胞膜上表达一种抗原分子，代号CD20。以CD20为靶，用杂交瘤技术制作出单克隆抗体利妥昔单抗（商品名“美罗华”）。美罗华与CD20在B淋巴细胞膜上结合，成为免疫系统的最佳目标。启动免疫攻击使B淋巴细胞溶解，不含有CD20分子的细胞则安然无恙；正常的B细胞再生，逐步取代被杀死的异常B细胞，免疫系统得以重生。除了美罗华外，BRK抑制剂依鲁替尼、CD30单抗、CD58单抗等等新药，都是精准打击淋巴瘤的神器。另外还有干细胞移植神器（此处从略）。
由于现代医学的进步，目前美国的霍奇金淋巴瘤5年生存率达85%、非霍奇金淋巴瘤达69%，中国只有32.6%。
据2016年9月15日央视新闻报道，北京儿童医院近年来的600多名淋巴瘤儿童在精细分层的基础上进行化疗和靶向治疗，治愈率高达80%。由此可见，中国的现代医学水平并不低。但是，优质医疗资源匮乏及分布严重不均、伪科学文化盛行、妖魔化放化疗等，拉低了应有的水平。
作为特例，徐婷所患的这种T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病只占非霍奇金淋巴瘤中的2%左右，它被认为和急性淋巴细胞白血病是同一种病，但属于不同阶段。它具有高度侵袭性，进展极快；不化疗，自然病程仅3个月左右。如果按急性淋巴细胞白血病治疗原则，用BFM、Hyper-CVAD等方案化疗，CR（完全缓解）率高达77~100%，5年无病生存率达到45~67%，比其他类型的淋巴瘤只略逊一筹。徐婷的机会本来不小。
现代医学的每种疗法都有详实数据，而中医对淋巴瘤的任何疗法，诸如辨证论治用药、针灸、拔罐、刮痧等等，都没有完全缓解率及5年无病生存率的可靠数据。中医药的疗效全在嘴上。
今年中秋，也是世界淋巴瘤日。据世界卫生组织统计，全球每年约有35万新发淋巴瘤病例，死亡人数超过20万，是增长最快的恶性肿瘤之一。我国淋巴瘤发病率为0.02‰，每年新发病例2.5万人，死亡2万人。
美国临床肿瘤学会（ASCO）主席Julie Vose博士在2016年世界淋巴瘤日宣传片中说，“得癌症虽然不幸，但幸而得的是淋巴瘤。”居然敢于这样说，是凭仗着现代医学的自信。因为现代医学有足够的证据证明，淋巴瘤是“一种可治愈的癌症”；前提是：你得远离替代医学，以及种种鸡汤和骗术。
淋巴瘤，中西医，生命决于选择，选择在于对比。
棒棒医生，本名余向东，猫头鹰作者，毕业于上海医科大学，黄石市中心医院血液风湿科副主任医师
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