1缓解症状还是减少癌变？
看胃病的病人，大致可以分为两种：一种是告诉医生，自己有哪些症状，希望获得缓解或根治的办法；一种是拿着胃镜报告单，咨询胃镜报告单上的各种医学名词及其对自己健康的影响，以及如何治疗。
当然也有不少同时咨询症状和胃镜报告的。这样分类是因为对于绝大多数病人来说，他们胃病的症状及程度都与胃镜报告上的诊断结果异常没有关系。
绝大多数人的“胃病”症状其实来自于功能性消化不良，甚至来自于动力和感觉的异常，与胃镜下的“炎症”关系不大。这种胃病有一个重要特点，它本质是良性的，既不影响病人的寿命，也不会转变为其他疾病。它主要以疼痛或不舒服的感觉影响病人的生活质量，以及就医造成的经济和时间损失。
对于这样的胃病，因为成因复杂，病人之间症状的差别也较大，很难给出统一有效的治疗药物——对某些人有效的药物，可能对某些人就没有效——所以大多是以生活调整、对症治疗为主。
这种针对具体病人的对症治疗需要专业医生根据病人的不同情况给出个体化的解决方案，不少病人需要不断地试用不同的药物最终才能起效。还有不少病人的病因主要来自焦虑和心理压力，这就需要先考虑使用抗焦虑药物和进行心理治疗，消除胃病症状就更慢了。
相比功能性消化不良的“虚无”，另外一种胃病则实在一些，但也和症状无关。或者说这类胃病大多没有明显症状，即便有症状，治疗重点也不是缓解症状。这类胃病具体的疾病名称很多，统一可以称为胃的癌前病变，包括上皮内瘤变（或称异型增生、不典型增生）、肠上皮化生等等；还有与一般内镜下有明显溃疡和隆起的进展期胃癌不同的胃早癌。
所谓癌前病变和早癌，本质上是有发展成进展期胃癌的风险的，只不过不同的病变风险程度不一样。早癌几乎百分之百会变成进展期胃癌，其他癌前病变则是随着时间的延长风险逐渐增加。对这些胃病的治疗目的就是预防它发展到进展期胃癌。
发展到进展期胃癌，病人几乎都要接受手术治疗，而且手术后复发风险依然存在，何况还有一些会失去手术机会。无论如何，预期寿命都会受到不同程度的影响。
如果能在癌前病变或早癌阶段就给予有效治疗，预期寿命可能不受影响。另外，很多早期治疗通过内镜治疗就可以实现根治，创伤要小得多。即便暂时没有治疗的必要，病人也应该定期随访，以便在病变进展时能及时发现。总之，对这种胃病的治疗，预防的是五年或十几年后被手术或无法手术、生存期缩短的结局。
那么对于功能性消化不良，胃镜检查还有没有意义呢？当然有。胃病症状个体差异很大，单纯依靠病史和化验虽然对诊断有一定的准确性，但在胃癌高发的国家和地区，却很可能漏诊胃癌。而一旦漏诊，后果就非常严重。
此外，同时具有功能性症状和癌前病变的患者也不少见。这时，医生有必要向病人讲明两方面治疗的意义和结局，否则病人会对内镜治疗后症状依然存在感到困惑。归根结底，是否需要胃镜检查，须综合年龄、性别、生活习惯、家族史等信息，由专业医生和病人共同决定。
有着胃病症状，手里又拿到胃镜报告的病人，看完这一段，应该对自己看病的目的有更加理性的认识了——缓解症状还是减少癌变的风险，这是两个不同的问题，切勿混淆。
2
胃病只需两种药
我家常有胃不舒服的亲戚朋友来咨询治疗意见，老婆发现我几乎90%给出的都是特定的两种药。时间一长，再有人找我咨询胃病，老婆自己就会把病人截留下来：
“找他干什么，他只会用两种药：胃酸、胃疼就吃法莫替丁，胃胀、嗝气就吃吗丁啉。”
老婆是医盲，随她怎么说了。但如果说大多数胃病只需要两种药，也不是一点道理也没有。
要让看到这里的读者下巴合上，首先还得从胃的感觉说起。
胃的感觉和身体表面的感觉不太一样，比如我们的手指，一碰到尖锐或者灼热的东西就会因为疼痛躲开，但胃对这类疼痛感觉并不那么明显。电视上看到吞食了刀片的人痛得打滚，其实一般是感觉不到那么疼的；除非刀片割破了胃肠壁，里面的消化液流出来造成了腹膜炎。
比如我们做胃镜的时候，经常用活检钳取一块胃黏膜做病理检查。没做过胃镜或者不了解相应生理知识的旁观者会感到害怕，因为取的时候是用一个小钳子硬生生拽下一块来。如果是在皮肤上来这么一下子一定会让人疼得跳起来，但做检查的病人却一点感觉也没有。
胃的感觉和体表的感觉不一样，是因为负责两者感觉的神经末梢不一样。胃对疼痛和温度感觉迟钝，而对化学刺激和压力感觉灵敏。
说到化学刺激，就离不开酸碱问题。我们都知道胃液是酸性的，胃酸还不是一般的酸，而是酸性很强的盐酸。大多数胃炎、溃疡就是胃酸的侵蚀造成的。
然而有一部分病人，胃酸并不比一般人高，怎么也会患上溃疡的呢？原来，我们的胃除了分泌盐酸以外，还分泌很多的粘液和碳酸氢盐，这些粘液和碳酸氢盐在黏膜和盐酸之间构成了一道屏障。盐酸穿过屏障往里走，就会与偏碱性的碳酸氢盐中和，变得没有侵蚀力。而某些胃酸并不高的人，可能就是因为这道屏障功能弱了，还有较多盐酸没有中和掉。仔细算算，其实还是胃酸多了。
因此对这类胃炎和溃疡病人有效的治疗方法就是抑制胃酸分泌，让被胃酸骚扰得焦头烂额的胃黏膜有点修整的时间。我们的胃黏膜自我修复能力是很强的，平均每三天就要全部更新一遍。
说完了化学刺激，再说说胃的压力。不管是因为气体吞入过多，还是食物消化产生气体过多，抑或气体排出不畅，都会造成胃内压力增高，从而产生腹胀、嗳气甚至胀痛、绞痛的感觉。最常用的治疗方法就是用药让胃肠道的运动稍微快一点，把多余的气体排出去。
正因为盐酸和压力的刺激是造成胃痛症状的两种主要原因，因此治疗大多数胃痛只需要法莫替丁和吗丁啉这两种药。
但还存在一个问题，单凭病人的描述有时很难确定是以哪种刺激为主，因为病人对疼痛的理解是不同的，同样的刺激每个人的反应也不一样。就拿烧灼感来说，胃肠道是感觉不到温度变化的。因为我们的大脑还不能分辨出烧灼和腐蚀的感觉差别，所以很多胃病患者的描述是“火烧火燎”；但更奇怪的是有人恰恰相反，总是感觉发凉。这些只是每个人感觉的差异，并不是真正的温度高低不同。
如果再考虑到病人受教育和文化背景的差异，描述出来的症状更是五花八门。所以，在判断病人胃痛原因的时候，医学专家们又加入了一个变量，那就是疼痛与进餐的关系。
正常情况下，在进食之后，那些骚扰人胃黏膜的盐酸得先履行自己的职责，参与消化食物；大部分胃酸被中和了，化学刺激造成的疼痛就会减轻一些。医生根据经验就可以判断，进食后胃痛减轻的患者属于胃酸分泌过多。如果是压力造成的胃痛，进食之后压力加大；或者疼痛加重，或者胃就向大脑抗议：“不要再吃了！”这种吃一点就感觉饱了，不想再吃的患者就属于压力感觉灵敏。中外关于消化不良的治疗指南上都建议这种经验性的治疗。
当然，胃病治疗绝非这么简单。虽然以上办法和药物对于多数胃病患者来说是够用了，但仍有一部分人不管用什么药效果都不好；或者每换一种药能管两三天，很快又不管用了。这部分人往往伴有比较明显的精神心理症状：或者对自己的病过于恐惧，或者因为胃病干脆放弃了正常的工作，三天两头往医院跑。这样的病人属于另外的一类，不在这里啰嗦了。
3
你不是胃炎
几乎所有做胃镜的病人，如果没有更严重的情况，都会被诊断为胃炎。
中国大概没有几个消化科医生看到过或者发布过完全正常的胃镜报告。而同时，无论教科书还是医生自己的实践都说明，病人的所谓胃痛症状很大一部分和胃镜报告的所谓胃炎没有关系。换句话说，有的病人症状很重，甚至痛不欲生，胃镜却比较正常；相反，有些胃镜检查情况相当严重，病人症状倒没那么明显。
这在专科医生中间并不是什么秘密，因为他们都知道，相当一部分所谓的胃炎病人，其实应该给另外一个诊断结论比较合适，即功能性消化不良。
加上“功能性”的定语，是为了与那些造成患者症状的明显异常相区别，比如区别于胃癌、溃疡病等等。因此诊断为功能性消化不良，前提肯定是常规检查包括胃镜都没有明显异常。功能性消化不良究竟占“胃痛”病人的多大比例呢？确切数字往往是枯燥的，我可以这么说：没有一大半，至少也有一半。
真正患了胃炎并按照胃炎治疗，有效的病例有，但占不到多数。其中还要排除安慰剂效应，因为对于功能性消化不良患者，安慰剂没有任何药理作用，但有效率都能达到三分之一以上。甚至国外有循证医学证据表明，相比安慰剂，很多治疗胃炎的药物并没有明显效果。
前面说过，很多胃镜报告的胃炎并不能很好的反映病人的真实情况，那为什么没人见到过结论“完全正常”的胃镜报告呢？这在消化道医生圈内也是个有争议的话题。有著名专家指出过，我们的大多数所谓胃炎其实就是功能性消化不良。
在很多学术会议和学术杂志上，也不时有专门的指南，建议大家规范对胃炎和消化不良的诊治。但为什么大多数医院和医生依然继续给病人发出胃炎的报告？也许是因为知识更新慢，也许是因为懒惰，也许是担心在病人忍受痛苦花了钱之后说完全正常，会让病人难以接受。总之，只要胃里没有比胃炎更严重的情况，比如溃疡、肿瘤等等，就会得到一个胃炎的诊断。
也许有人似乎恍然大悟了：医生这么做不就是为了开药赚钱吗？这么猜测不能说是完全没有根据，但我觉得并非主要原因，甚至在很多情况下不是原因。举几个理由：第一、做胃镜的医生和看病开药的医生往往不是同一个人，诊断为胃炎对前者并没有直接好处，现实中也不存在二者分钱的情况。第二、诊断为完全正常，那就是功能性消化不良，并不意味着不用吃药，而诊断为胃炎也不一定非要吃药；一切要根据病人的个体情况而定。
4
没症状的人需要做胃镜吗？
胃镜检查现在已经相当普及，基本上，对于任何有胃不舒服症状的人，胃镜已经成了首选检查手段。但有人如果没有任何胃病症状，是否需要胃镜检查呢？大概有很多人觉得没那个必要，“谁会闲着没事，在吃嘛嘛香的情况下，去花钱耗时做这种难受的检查呢？”
事实上，胃镜是当前早期发现食管癌和胃癌的最佳手段。越来越多的人单纯为了查体就要求做胃镜检查，就跟平时体检化验血、尿、便一样，不少还得到单位和机构的福利支持。比如包括山东在内，很多地区都有支持的项目，没有任何胃病症状的人也可以到当地医院做免费的胃镜检查。
将胃镜作为健康查体项目，不是心血来潮的举措，而是在很多专家、机构的呼吁以及大量医疗数据的支持下做出的决策。
首要的事实是，中国属于全世界胃癌最高发的国家之一。另外，同样重要的还有食管癌。在一个三甲医院的消化内镜中心，每天都能够检查出好几例食管癌和胃癌病人。
第二个重要的事实是：大多数出现症状的食管癌、胃癌都已经处于中晚期。好一些的还可以通过手术治疗，差一点的已经失去手术机会，或者术后短时间内复发。癌症早期是几乎没有症状的，或者有却很容易被忽视。发现越早，生存质量就越高，越不会影响预期寿命。
可以这么说， 如果有人做胃镜发现了早期食管癌或早期胃癌，那么他绝不应该感到一点沮丧，反而应该全家庆祝。国内知名胃镜专家如此评价发现早期胃癌和食管癌的价值：发现一例早癌，挽救一条生命，拯救一个家庭。而且，随着内镜治疗技术的进步，使用内镜就能够切除病变，从嘴里取出来，而不用开刀或者在肚子、胸壁上打洞。
既然发现早期胃癌、食管癌的意义这么大，那么是不是每个没有胃病症状的人都应该做胃镜检查呢？当然不是。比如非常罕见发病的30岁以下的青少年，以及年龄大、身体差、预期寿命已经极短的人，做胃镜就没多大意义。
那么从什么时候开始比较好呢？一般要筛查的病，首先是应在被检人群中比较常见的，其次是尽早发现、尽早治疗对病人有很大益处的。胃癌基本是从40岁开始，发病率逐年升高的，小于40岁发病率较低；同时，男性又比女性常见，所以有的国家筛查建议是男性从40岁以上开始。
多长时间筛查一次合适呢？按照肿瘤的生长规律，间隔太短，不仅被查人员的工作和生活会受影响，还要多花很多钱；间隔时间太长，检查间隔期间就有可能给肿瘤生长提供机会。
有研究就发现，60岁以上每三年做一次胃镜检查，比每年检查一次发现晚期胃癌的风险大一倍多。换句话说，间隔时间越长，就有越多的早期胃癌被漏掉，从而转变成晚期胃癌。但也有一些研究数据认为，普查胃镜对减少晚期胃癌的贡献并不大。
大多数早期胃癌是在一般的胃镜检查过程中发现的，胃癌死亡率的下降只有不到8%可以归功于胃镜筛查。所以究竟多长时间检查一次合适，目前还没有专业和政策层面的规定。
即便国外有了相应的指南，我们国家的人群筛查指导意义也要重新考量。我国胃癌高发，早期胃癌和食管癌的诊断和治疗相比周边的地区和国家还有很大差距，各级医院和众多内镜医师的水平也参差不齐，所以更难有统一的指南和政策规定。目前的很多胃癌和食管癌的筛查项目大多出自地方和单位，属于个别行为。个体决策可以参考指南和政策意见，也可以有一定的自主性。是否应该筛查，什么时候筛查，多长时间间隔，可以根据经济、危险因素、时间精力和就医条件综合考虑。
关于胃镜定期筛查，已经比较权威的、统一的建议：
男性，40岁以上者；
有胃癌家族史者；
有长期吸烟酗酒史者；
幽门螺杆菌感染者；
曾行胃镜检查提示有胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生或不典型增生者；
胃部手术病史者；
曾有其他癌症接受腹部放疗的生存者；
来自胃癌高发地区；
长期食用腌制、烧烤食物者。
李长青，猫头鹰作者，健康中国人网主编，内科学（消化系病）博士，现任山东大学齐鲁医院消化内科主治医师
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