从刚开始拉粑粑的小孩子，到妙龄少女，再到卧床不起的老人，各个年龄段产生便秘的原因有所不同，尤其是小孩子和成人之间差异较大，而有些成人的便秘是从幼年时延续过来的。
某些便秘有特殊的原因，特殊的原因有特殊的处理方法，比如结肠肿瘤造成的就需要手术，这里我们只讨论找不到特殊原因的功能性便秘，也就是结肠传输减慢和大便排出受阻。
小心惊吓过度
正常的排便需要结肠大幅度收缩，将粪便向外挤压，同时肛门配合放松，将粪便排出的大门打开。我们排便的时候虽然有用力的感觉，也会自主不自主的屏气、腹肌收缩用力，但这种用力正常情况下只是起到辅助的作用，并且也是在大脑接收到了结肠大幅收缩、大门已开的信号之后。没有内在推动力和大门敞开的信号，我们通常感觉不到用力的必要。结肠的蠕动是一个启动信号，用力可以让这个信号更加强烈，排便也就能快速完成。
这种典型的正反馈有很重要的意义。跟有的低等动物随意随排不同，包括人类在内的很多动物在进化中形成了控制排便的行为。这是因为排便是一个容易受攻击的过程。为了避免远古时期被攻击吃掉，我们能够暂时切断这种正反馈。切断的方式很简单，就是在结肠蠕动时收紧肛门，将一波又一波启动信号暂时忽略掉。
这种方式虽然有效（相信所有人都试过），但如果频繁长时间这么做，粪便积聚时间过长，里面的水分被重吸收，粪便就会变得干硬，体积缩小，结肠的蠕动也会越来越慢，最终一个星期十来天也没有排便。有的人可能没有这种经常抑制排便的经历，但饮水少、饮食中缺少纤维成分、活动少、久坐、年龄增大、服用抑制肠道活动的药物也会引起同样的过程。这基本上是慢传输型便秘的典型形成过程。
也有的便秘不是上述那种缓慢的形成过程，而是在突然发生一起重大事件之后发生，这种病人大多发生出口梗阻型的便秘。
我曾经看过一个中年男性的便秘病人。经验丰富的医院教授查房，问过他的情况后说：
你不是搞小三被抓了，就是搞婚外恋被抓了？
那人一脸震惊，但没有否认。之前他告诉我的情况是：最近他压力有点大，因为正在办理离婚。具体情况我们没有再追问，但这人的情况符合出口梗阻型便秘的很多典型特征，因为是在一次重大刺激之后发生的。
控制排便是进化中形成的一种自我保护行为，所谓“菊花一紧”是也。成人大多是因为过度刺激，小孩子则多是因为一次痛苦的排便。这种印象过度强烈，使得他们屏蔽了正常的排便过程，即便已经进入了私密、安全、卫生的空间，也不会敞开大门了。
童年受虐累及排便？
近30年的很多证据表明，包括便秘在内的很多功能性胃肠病，很可能和童年时期的不幸经历有关。这些经历包括亲人去世、父母离异、从事童工工作，以及受到身体、精神和性虐待等。
其中，尤以受虐待的经历应该得到更多关注。原因很明显，前几项，比如亲人去世、父母离异等等，隐私性略低，而且也没有办法干预。但被虐待的情况则具有隐秘性，儿童可能因为各种原因不愿讲述，也就无法进行干预；此外，受虐待的病史对于医生的治疗决策也会有重要影响，了解这方面的病史有助于更科学和有针对性的治疗。
那么受虐待怎么会引起便秘呢？
排便是一个私密的行为，包括人在内的很多动物，都会在保证自己不被打扰的情况下排便。排便过程看似简单，但涉及到内脏、神经和肌肉的协调运动。受虐待对人体是慢性应激，长期的应激状态会影响植物神经功能，其中就包括胃肠道的功能，有的人就表现为便秘，同时也有部分人表现为便失禁、肠易激、腹泻等。不同的表现取决每个人身体对应激反应的不同。
儿童期的便秘如果处理不好，可能会一直持续到成年。如果不去提醒，很多病人自己无法将便秘和童年的经历联系起来。
尽管有很多证据，但大部分临床医生对便秘和受虐待病史之间关系的认识依然不足，在临床诊治工作中也不会去主动问询。所以，和已有的资料相比，实际的情况很可能是被低估的。国内因为特殊的文化传统，被低估的情况可能更重。国内可能只有华中科技大学曾经做过相关的研究，但也仅限于对父母拒绝、惩罚和过度保护行为的问卷，没有涉及受虐待的内容。
当然便秘是病因复杂的症状，童年受虐只是其中的一部分，本文不希望引起人们的过度联想，只是呼吁专业同行加以关注，在便秘的临床诊治中多一条思路。至于深受便秘之苦的病人，如果确实有相应的经历，向专业医生坦白是解决问题的关键一步。
治疗从饮食和生活习惯开始
无论是慢传输型还是出口梗阻型，治疗首先应该从饮食和生活习惯调整开始。
首先需要保证饮水，增加膳食纤维，适当运动，养成规律的排便时间。每天八杯水的建议已是老生常谈，但真正做到需要刻意的提醒。
膳食纤维的补充可以从营养专业书籍和网站上查到，但是根据我和很多医生的经验，通过膳食补充纤维并不现实。很多个人和家庭的饮食习惯很难改变。对于一些长期吃食堂的人，也没有多少选择余地。使用食物补充膳食纤维，也很计算每天摄入量（国外大多推荐成人每天30克左右）。最终很多人还是需要某些专门的制剂，常用的如偶车前子制剂、芡欧鼠尾草籽等等。纤维之所以能够改善便秘，是因为它不被肠道吸收，从而增加大便的体积，刺激肠道蠕动，同时还可以像山坡上的植被一样，保持大便里的水分，让大便软化。既然纤维有保水作用，就要求补充膳食纤维的同时补充足够的水分，否则不能改善便秘，反而加重腹胀的感觉。
养成规律的排便习惯对治疗便秘很有帮助。什么是规律的排便习惯？包括排便时间和排便姿势两部分。排便最好的时间一个是在清晨，一个是在餐后。
排便主要依靠的是结肠蠕动的力量，哪怕有你有施瓦辛格的腹肌，有吹破暖水袋的肺活量，结肠不动你也是干瞪眼，哪怕用力到脸红脖子粗，也休想给排便助力。而清晨和餐后是结肠蠕动最活跃的时间，利用好这期间结肠强力的收缩蠕动，我们甚至不用特别用力。
而排便的姿势，人类有两种选择：蹲式和坐式。蹲式比坐式古老，而对于便秘来说，古老的方式更有帮助。即便现在很多人没有蹲式的条件，也可以把双脚垫高，使膝盖高于臀部水平的方式模拟蹲式。原因是：在蹲位时，直肠变得更直，同时腹压增大，更有助于排便。
在饮食和生活调整无效之后，或者出于临时缓解症状的目的，才可以使用泻剂。凡是能够让大便容易排除的都可以叫做泻剂。像上面所说的纤维制剂，从某种意义上来说也是泻剂，但不会像传统上认为的泻剂那样畅快淋漓，并且难解燃眉之急。
除去纤维制剂以外，首选的是一些作用缓和的渗透性泻剂。渗透性泻剂使用的是一些小分子物质，这些物质不能被人体吸收，但可以通过肠壁将水分吸收到肠腔里面。因为作用机理简单，不影响生理功能，所以比较安全，不容易产生依赖性，停药不至于使原有便秘加重。
出口梗阻型便秘成因比较特殊，在常规方法无效之后，可以考虑通过一种生物反馈的仪器进行纠正。病人坐在电脑跟前，就像玩电脑游戏一样，控制屏幕上的小动物越过一个障碍，不过控制方法不是用手柄或者触屏，而是用肛门括约肌。
最后要强调一点，便秘需要在专业医生指导下，进行必要的咨询、查体和检查，排除结构改变造成的便秘，然后才能考虑功能性便秘。
普通人可能不好区分自己到底是慢传输型还是出口梗阻型，有一个简单的方法可以粗略区分，那就是有无便意（慢传输型因为结肠蠕动无力，粪便体积小、硬度大、不光滑，缺少有效刺激，所以大多没有便意；而梗阻型则有很强的便意，但无法排出），然后再根据自己的情况选择合适的治疗。
李长青，猫头鹰作者，健康中国人网主编，内科学（消化系病）博士，现任山东大学齐鲁医院消化内科主治医师
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