很多择期手术最怕的就是术中和术后病人突然发生心肺意外，乃至致死致残。比如恶性肿瘤患者的手术，本来病人的预期寿命可能还有一年，但术后病人猝死，或者导致生活不能自理，总归是人财两失。从医学角度来说，只要总体上一个医院或者手术者本人的意外发生率不高于文献统计中的概率，那么这样的意外就在合理范围之内。虽然如此，所有医生和病人都希望这个意外的发生可能性越低越好，那么在手术前就识别高危人群，对这样的病人谨慎手术，或者手术后加强监护和预警，就是一个合理的解决手段。要识别高危病人，完善检查是目前最常用的措施。所有入院病人都要有一些常规的检查，比如血常规、生化、凝血，以及心电图、胸部X线等等。有些病人还会被要求做心脏超声和肺功能。这样做的目的，除了试图发现高危病人，比如贫血、陈旧性心梗、慢阻肺等以外，另外一个是在病人发生意外之后，作为免责的证据，证明并不是手术和护理的问题，而是病人自身的原因。
貌似有一定合理性，但如果探讨具体检查项目的价值，就会发现这种措施的矛盾之处。基本的一点：预测心肺意外在当前依然是一个临床难题，不仅是对于没有相关病史的正常人和非心肺疾病病人，对于已经有心梗等疾病的病人也是难题。还没有哪一个检查指标被公认作为高危和低危病人的分类标准。心电图、心脏超声和肺功能这些经常被手术医生用来预测风险的检查也不具备这个能力，其价值甚至还不如某些通过问诊就能获取的信息。举个例子，前几天在骨外科会诊一例术后病人，病人术后5天突发心肌梗死，生命垂危。因为病人有心肌梗死病史，所以手术前心电图、心脏超声甚至冠脉CT都做了，结果都没能预测术后的风险。但仔细询问病人家属就知道，病人一直是重度吸烟者，即便是手术后也每天两包烟。而很多研究证实吸烟是术后猝死致残的高危因素。假如考虑到这一点的话，病人应该尝试戒烟之后再做手术。
假如一个检查并没有鉴别风险的能力，却又被当做常规，会有几个不良后果：一，过度重视异常结果导致手术不积极，从而导致治疗延误；二，忽视不敏感的异常结果，在出事之后反而成为难以免责的“证据”；三，检查被沦为形式，有意义的异常也被忽视，形成责任事故隐患。
有很多检查的异常报告很可能是无意义的，比如心电图中的“ST改变”、心脏超声中的“轻度瓣膜返流”，胸片中的“肺纹理增多”等等。假如患者或家属是缺乏医学常识的“完美主义者”，或者医患沟通不畅，双方都可能因为这个异常而放弃手术；了解这个检查结果临床意义的医生会忽视这个报告，一旦发生了意外，而病历中又没体现关于这个异常的医患沟通记录，缺少患者的签字认可，尤其是国内法制不健全的情况下，有可能成为被闹的把柄；在临床上感觉这个检查不敏感也不特异之后，医护会产生惰性，尽管做了检查，也不再去关注，有时候还会受私人关系影响减免这些检查。只要时间足够长，病人足够多，必定会出现因遗漏重要异常而造成的严重后果。这里面的教训实例，很多医院的医务处和法规部门都应该有很多。
依赖辅助检查来规避风险的矛盾和弊端，是多年来轻视医生基本技能，过度强调客观检查证据的结果。医患矛盾所导致的防御医学是其主要原因。但即便是防御医学，也要尽量以科学和实证为基础。预测风险应该建立在更科学的证据之上。比如美国排名前茅的约翰斯霍普金斯医院，也并不把上述那些辅助检查作为评价术后风险的标准，反而试图用一些更简单，更主观的指标，比如病人的虚弱程度、握力、运动能力等等。当然这里不是说辅助检查都不该做，但最终决策应该建立在医生的科学评价和病人的意愿上，这种决策有一个响亮的名字：循证医学。
（本文转载自健康中国人网）
～～～欢迎转发～～～
！！！转载请联系我们获取授权！！！
