看病过程中，医生向病人交代病情是免不了的，还有很多字要签。这其中最让双方不自在的是病危病重通知。医生不愿意说又不得不说，病人不愿意听又不得不听。那么医生是根据什么判断病人的病情轻重，又是凭什么认为病人病情很重，需要及时告知病人家属呢？
在有经验的医生那里，判断病人病情轻重几秒钟就可以完成。貌似是一个经验积累下的直觉。这样的所谓直觉体验有一定的准确性。但直觉毕竟不可靠，法庭和科学也往往不认可直觉。实际上，这样的直觉往往可以在稍后的检查和总结中找到依据。而有的时候，病情的轻重则是根据现有的情况预判出来的，这样的情况直觉就不起作用了。
那么哪些是医生凭借直觉可以一眼看出来的危重呢？第一位是神志。如果病人神志清醒，表达清楚，反应灵敏，至少证明其大脑功能正常，言语流利说明呼吸功能也不错。反应灵敏的大多没有明显的电解质和酸碱平衡紊乱。这样的病人，除非有证据证明其体内有有类似定时炸弹一样的病情，身体状况是比较稳定的，转变为重症的可能性比较低。反之，如果病人气喘到影响说话，表情淡漠甚至嗜睡，很可能身体器官功能处于透支状态，随时会因为功能耗竭或者某些突然诱因而加重甚至死亡。如果病人已经是昏迷状态，那么随着昏迷时间的延长，病人恢复的可能性就越小，直至无法恢复的脑死亡和心脏死亡状态。
另外一个可以一眼看出的因素是营养状态。营养差和瘦不是一个概念。前者虽然往往也有消瘦，但与后者不一样。重度营养不良一般伴随着肌肉的损耗。无力、衰弱感更强，更趋向于卧床。重度的营养不良叫做恶液质状态，体重极度降低，全身皮包骨头。这样的情况很容易并发感染，皮肤破损和褥疮，一旦发生难以恢复和愈合，病情会急转直下。目前完全因为摄入不足造成的营养不良已经很少见了，大多是来自消耗和摄入困难并存的慢性病，营养不良状态难以纠正。反之，过度肥胖也不是什么好事。过度的脂肪堆积使身体处于慢性炎症状态，高甘油三脂血症可以诱发急性重症胰腺炎，肥胖给呼吸和心脏都带来沉重负担，手术和麻醉并发症也更多。所以过度消瘦和过度肥胖的病人，都倾向于被归类到重症里面。
临床医学常规要记录病人的生命体征，包括四项：心率、呼吸频率、血压和体温，号称四大生命体征。有的还把疼痛算到生命体征里面，叫做第五生命体征。因为容易测量，不需要复杂的手段，所以这几项指标也是判断病情轻重的关键。任何一项过高或过低都不容忽视；两项以上出现明显异常往往意味着需要紧急处理；三项明显异常就可能有生命危险。当然也有很多例外，比如小孩子发烧很多伴随着心率和呼吸的加快，多数并没有生命危险，短时间内就可以恢复。疼痛的程度未必和病情严重程度正相关，尤其是慢性中等以下程度的疼痛。但短期内出现的严重疼痛往往不能忽视。尤其是短时间内无法查明原因的，或者是常规检查没有发现异常的严重疼痛，疼痛同时伴有生命体征的异常，给外出检查也带来风险的，往往提示不好的结局。
前面说的都是一些不需要高端仪器，通过医生和病人的主观感觉，简单的工具测量就能确定的情况。其实这些所谓的直觉和初步感觉，往往会在后续的完善检查中获得客观数据支持。还有不少病人，在医生的直觉和初步检查看来病情貌似较轻，却被辅助检查报警。常见的报警有：极度的贫血，很多慢性失血的病人在血色素极低的情况下依然如正常人生活工作，甚至干重活，最后突然死于心力衰竭；血小板偏低、凝血异常，病人可以表现为皮肤粘膜出血，但也有突然死于脑出血和内脏出血的；电解质紊乱，如高钾血症能够让人心脏骤停，低钾血症能让人呼吸麻痹；血气分析明显异常，与一般检查查静脉血不同，血气分析是查动脉血，单纯决定查血气分析就意味着病人的病情较重；多器官功能衰竭，三个以上系统器官功能衰竭死亡率极高，往往需要入住重症监护室才能捡回性命。
其他医生会选择和病人家属交代病情重的情况还有：系统器官功能衰竭难以逆转，比如尿毒症；在未来一段时间内病情很可能出现新的不良变化，比如肝硬化出血之后出现肝性脑病；有难以预料的猝死风险的情况，如主动脉夹层破裂，心肌梗死并发心脏破裂，肝癌结节破裂等等；巨大的经济花费与生存预期和生存质量预期不成比例，比较常见的例子是高龄患者需要手术治疗，术后无法生活自理的情况。
病人家属在被告知患者病情危重的时候，很多会猜测医生要推卸责任。这种情况不能说完全不存在，但这样的猜测最主要是出于医患双方对医学知识掌握的巨大差距。反过来，病人和家属表现出对告知不信任也会被医生当成推卸责任的表现，甚至被当成医疗纠纷的隐患，尤其是患方的回应里有“来的时候还好好的，越治疗越坏了”这样的话。如果医患双方产生了互相反感的情绪，医患关系会向着消极的方向发展。
消极反感的对立双方会产生极端的想法和行为，医方表现为不作为，患方表现为暴力倾向。诉诸道德批判是最省事又最没用的。当前有些体制和文化问题还没办法解决的前提下，医方能做的，是改进告知的艺术，患方能做的，是认真与医生探讨病情，自己也要做一些功课，少提无价值的问题。毕竟在对疾病的认识方面，医生要远超过外行人，多数医生愿意给对自己以诚相待的人提供最佳决策。
（本文转载自健康中国人网）
