冠心病因为发病率高，患病的一大部分是家庭和单位的中流砥柱——中青年男性，所以越来越受到重视。不管是药物、支架还是手术治疗，所有病人无一例外的都需要长期服用抗血小板的药物，最常用的是阿司匹林和氯吡格雷。
之所以要抗血小板，就是为了防止冠状动脉再次被堵塞。堵塞都离不开血小板的参与。血小板其实不是完整的细胞，而是一些比血细胞小得多的碎片。不需要凝血的时候，这些碎片保持自由状态。一旦受到凝血的召唤，血小板会生成血栓素A2，这种东西就像血小板的召集令，让血小板互相连接起来。对于出血的病人是有好处的，但对于冠心病的病人却是灾难。血栓素A2生成需要环氧化酶，阿司匹林能够使环氧化酶失去活性。但血小板的召集令不止这一种，还有一种途径是通过ADP激活的，血小板上面存在ADP受体，和ADP结合以后也会引起血小板的聚集。所以除了阿司匹林，医生还会要求病人服用抑制ADP与血小板受体结合的氯吡格雷，也就是所谓的“双抗”治疗。被双抗处理的血小板再也没有聚集的能力，只能等新的血小板生成。而血小板每天都在生成，所以冠心病的病人需要每天服药。
抗血小板治疗对冠心病人的益处已经大量的循证医学证据支持，但另一个问题也难以忽视，那就是消化道出血。有一个令消化病学界比较苦恼的现实是，虽然治疗消化道出血的药物和技术几十年来突飞猛进，但总体上死亡率却没多大变化。分析发现，以往的消化道出血以幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡为主。尽管在发达国家这种出血逐渐减少，治疗效果也很好，但因为服用阿司匹林等药物所致的溃疡却增加了，掩盖了前者。当然还有年龄增加等原因。
和很多药物的不良反应一样，阿司匹林引起消化道出血是因为药物的作用位点无法完全精确。阿司匹林的药效是通过抑制环氧化酶，但环氧化酶不光负责血栓素A2的产生，还负责前列腺素的产生。前列腺素有很多种，有些可以产生发热、疼痛，所以阿司匹林还有止痛退烧的作用，但有的前列腺素却是调节微循环的。前列腺素的存在能够保证微循环的通畅。对于消化道粘膜这种更新频繁的组织，对微循环的要求非常高。每时每刻都有上皮细胞的脱落和新生。血流供应不上，不仅新生细胞无法保障，现有细胞也会缺氧坏死。胃和十二指肠还是一个高酸的腐蚀环境，粘膜通畅的血流能够帮助抵抗胃酸。当缺血和胃酸破坏的细胞足够多时，就会产生肉眼可见的糜烂，糜烂扩大加深，侵透了整个粘膜层，到达了肌层，就是溃疡。溃疡伤及较粗的血管，就会导致消化道大出血。再加上双抗的抗血小板作用，出血更加难以停止。服用抗血小板治疗的病人做有创伤性的检查治疗之前往往被要求停药几天，就是因为这个原因。
抗血小板治疗的冠心病患者出现消化道出血，对于病人和医生来说都会陷入两难境地。一方面，是可能危及生命或者致残的出血；另一方面，是停用抗血小板治疗之后心脏病发作的风险。当然，正在发生的和风险比较，自然是先处理正在发生的，所以只要出血，第一时间停药。在出血稳定，溃疡基本愈合之后再考虑继续服药。不过，只要出过血，再次服用还很可能会出血。有没有什么办法预防第一次和以后的再出血吗？
因为大部分的出血来自胃和十二指肠，与胃酸的关系密切相关，所以消化道出血的治疗和预防自然会用到抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂。简单解释一下质子泵抑制剂，胃酸的成分是盐酸，酸的程度是由氢离子浓度决定的，氢离子本质上就是质子。胃的上皮细胞上有一种特殊的蛋白质，能把细胞内产生的氢离子排到胃里，这种蛋白质被形象的称作质子泵。质子泵抑制剂能够把这些泵关掉，让胃酸不会产生，给粘膜的修复提供环境。让病人抗血小板治疗的同时，服用质子泵抑制剂预防出血，成了一个似乎合理的选择。
另外，基于幽门螺杆菌和阿司匹林对消化道损伤的叠加危害，对于需要接受长期阿司匹林治疗的病人，建议常规检查是否有幽门螺杆菌感染。如果有，在开始治疗之前先做幽门螺杆菌的根除治疗，将隐患减少到最低。
问题解决了吗？貌似解决了，但却事与愿违。有的研究结果发现：同时使用质子泵抑制剂和抗血小板治疗的病人，死亡率反而增加了。问题可能出在药物的相互作用上。像氯吡格雷这类药，服用之后必须在肝脏的CYP450酶处理后才有活性，就像开刃一样，没经过处理的氯吡格雷只是一把钝刀。质子泵抑制剂的代谢也需要这种酶。两者竞争之后，氯吡格雷的效果打了折扣，起不到有效的抗血小板作用。
看到这里，您应该能想到，如果能够发明一种不影响胃肠道的抗血小板药物，或者不影响CYP450的质子泵抑制剂就好了。目前已经有不经CYP450酶代谢，且与血小板ADP受体可逆结合的药物，特点是起效和失效都比较快，出血风险比较小。质子泵抑制剂种类众多，来自全世界好几家大药厂，都声称自己比别家的好，更少影响CYP450。可是，目前并没有可靠的证据表明任何一个相比其他种类有更多优势，不管是抑制胃酸的效果还是与抗血小板合用的风险。究竟如何选择，最终还得经过科学的评估来取舍。如果经过评估，出血的风险较大，比如高龄、以前有过消化性溃疡病史，还是建议预防性的使用质子泵抑制剂。
也许，最好的选择，还是尽早采取措施预防冠心病。即便最终无法避免，也尽量让第一次发作推迟。已经病了的，还是得听从专业医生的指导。
审稿人:理想体重70
李长青，猫头鹰作者，内科学（消化系病）博士，现任山东大学齐鲁医院消化内科主治医师。
（本文转载自健康中国人网）
