肝性脑病是多数严重肝病患者需要经历的并发症，表现多种多样，从智力下降、性格和行为改变一直到昏迷。往往引不起患者和家人的重视。肝性脑病可以由出血、便秘等因素诱发，也可以没有明显诱发因素，提示肝脏功能已经很差，没有诱因提示更差。它的原因是因为体内毒素累积和神经系统的功能改变。治疗以去除诱因和清理毒素为主，有条件的应考虑肝移植。
有一个40多岁的男人，最近几个周经常忘事，睡眠不好，白天困倦，晚上睡不着。脾气也越来越差，经常无故发火。突然有一天，对家里人破口大骂，大打出手，还随地小便。家里人认为他是受了什么刺激，得了精神病，就把他送到了精神病院。精神病院的医生简单检查了一下病人，又抽血做了一些化验，对病人家属说：“你们来错了地方，应该把他送到综合医院去看消化科。”
难道是因为消化科最近业务拓展，开始收治精神病人了？当然不是。其实对于消化科或肝病科的医生来说，这种情况司空见惯，这是一种叫做肝性脑病的疾病，往往见于有严重肝脏疾病的病人中。尽管很多重要器官损害都会导致大脑的功能异常，产生幻觉和行为改变，比如严重肺病可以出现肺性脑病，重症胰腺炎也可以有脑病，但这些情况往往比较紧急，一旦出现意味着患者很快会失去生命。但肝性脑病的特殊之处在于，症状出现之后可以保持相当长一段时间，表现也更加多样化，并且可以反复发生。原因在于前面几种脑病很大程度上是因为缺血缺氧或严重内环境紊乱造成的，病因和发病机制相对单一且有紧急致命风险，而肝性脑病的发生机制非常复杂，更多是因为体内毒素的累积，和神经系统功能的变化，从致死的角度看，也相对缓和。
之所以肝病病人会出现脑病，是因为体内氨的增多。正常人体肠道会产生很多氨，在肠道内环境偏酸时，氢离子比较多，很多氨可以再多得到一个氢离子变成铵离子，容易排出，所以游离的氨比较少。当肠道内偏碱时，氨得不到足够的氢离子，就以游离氨的形式随着肠道的血液回流入体内。这对肝功能正常的人来说也不用担心，因为肠道的血液在回到心脏之前，先要通过门静脉到肝脏走一遭。除了把肠道收集的营养原料交付肝脏加工，另一个重要的工作是把跟随来的游离氨和其它毒素药物等送到肝细胞里。而肝细胞是人体内的加工大师，绝大多数情况下，可以把这些可能有害的垃圾加工成无害的东西。这个无害是相对于大脑而言，至少加工之后，游离氨就会转变为尿素，其毒性则大幅度下降。游离氨进入大脑之后可以直接影响大脑细胞的能量代谢，调低大脑的兴奋性，很多肝病的病人，会感觉比心脏病和肺病还要乏力，就有氨的影响。
知道了正常氨的代谢，那么严重肝病时血氨增高就很容易理解了，但原因还不那么简单。前面说过肠道的血液首先要通过门静脉，进入肝脏，之后是通过肝静脉重新收集，然后再向心脏汇集。严重肝病如肝硬化时，门静脉的分支因为肝脏结构严重变形，导致阻塞，门静脉压力越来越高，管径越来越粗。门静脉和其他直接汇入心脏的静脉之间有一些潜在的分支，当门静脉压力正常的时候，这些分支无用武之地，但当门静脉压力升高后，就会重新开放。开放之后的后果就是，肠道来的大量游离氨不再通过肝脏，直接就进入了全身的循环，当然也包括大脑。即便肝脏还有一些存活的细胞，能够处理一部分游离氨，这样一来也派不上用场了。
我国肝病病人众多，包括病毒性肝炎和酒精性肝病。两者都会同时有肝细胞坏死和门静脉系统的改变。大多病人会关注自己的肝功能化验、有没有出血和腹水，但了解肝性脑病的却少得多。肝性脑病经常是从轻到重逐渐发展的，一开始可能只是智力和注意力的下降，之后会出现性格的改变，比如本来温文尔雅者开始表现粗暴，到最后甚至会昏睡不醒。最初期往往不会引起病人和家属的注意，至于那些已经有明显行为异常的患者，通常会被家人当做精神病。有些人的肝病甚至是在出现肝性脑病之后才被诊断出来。
尽管肝性脑病差不多是任何严重肝病到最后阶段都会出现的并发症，但有些情况却可以提前诱发，把这些情况避免或者去除，脑病症状又可以暂时消失。既然氨是肝性脑病发生的核心物质，那么能够让氨产生增多的情况就可以诱发脑病。最常见的产氨增多的情况，一个是消化道出血，一个是便秘，还有就是一次性摄入含大量蛋白的食物。消化道出血是肝硬化病人的常见并发症，原因就是那些开放的分支血管扩张有限，压力太大的时候就会破裂。出血以后除了尽快止血，还要尽快清理肠道内的积血，尤其是已经有肝性脑病表现的病人。清理的方法是服用乳果糖，这种糖在小肠不被吸收，可以到达大肠，经过细菌作用产生乙酸。前面说过肠道偏酸可以使游离氨变成铵离子，容易排出体外。此外，酸性环境还不利于产氨细菌的活动。最后乳果糖还是一种很好的导泻药物，可以起到清洁肠道，从而清理积血的作用。便秘者也可以使用。
高蛋白食物对于有肝性脑病风险的肝病病人来说，取舍比较纠结。一方面肝病病人需要补充高蛋白，而另一方面蛋白的分解代谢就是一个产氨的过程。有些病人的肝脑症状就是在大吃牛肉之后出现的。目前的共识是，如果是急性肝衰竭引起的肝性脑病，一开始一定要严格禁止蛋白饮食，但如果是慢性肝病引起的，则不必完全禁止。平时的蛋白质补充最好是使用植物蛋白。理由是：第一、植物中的纤维可以改善排便，有助于预防便秘；第二、是由于动物蛋白中氨基酸的种类问题。
氨基酸种类和肝性脑病有什么关系呢？首先需要简单了解一下氨基酸的分类。氨基酸有好多种分类方法，其中之一是按照结构来进行区分。有的氨基酸分子是分支状的，有的氨基酸则局部形成一个苯环状。前者叫做支链氨基酸，后者叫做芳香族氨基酸，一共有三种，酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸。动物蛋白中，芳香族氨基酸较多。芳香族氨基酸多怎么就容易发生肝性脑病呢？因为在肝病病人身体里，肠道细菌分解芳香族氨基酸所生成的代谢产物不能被肝脏降解，会直接进入大脑，，这些代谢产物被称为假性神经递质，因为它们能和大脑中能够引起兴奋的受体结合在一起，但又没有相应的生理功能。平时这些受体是和去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱等物质结合，结合后产生兴奋效应，这些物质就叫做兴奋性神经递质。我们维持醒着的状态，到产生某一种情绪，都需要正常的神经递质不停地释放，和受体结合，启动神经细胞的兴奋性。芳香族氨基酸中的酪氨酸和苯丙氨酸在大脑中转化成的物质可以和受体结合，却不能启动神经细胞兴奋，所以叫做假性神经递质，也就是冒牌的神经递质。因为肝性脑病初期可能有烦躁、失眠等表现，不明真相者可能会贸然使用催眠镇静剂，比如安定来试图纠正，而这无疑会雪上加霜。很多肝性脑病是因为使用镇静药物而诱发和加重的。对于正常人来说只起到镇静催眠作用的安定剂量，就可能让严重肝病病人昏迷不醒。第一是因为安定的清除需要经过肝脏，肝病时清除力减弱，导致药效增强和持续；第二是因为严重肝病病人大脑中与安定结合的受体数量增加，药效更加放大。所以对于慢性严重肝病病人来说，一定要慎用镇静催眠剂，尤其是不明原因烦躁、失眠、健忘者，一定要注意早期肝性脑病的可能。
发生了肝性脑病，往往意味着肝病已经到了非常严重的阶段，尤其是对于慢性肝病病人。如果是平时无症状，只在便秘、出血，或者感染等情况时才出现，说明肝脏还有一定代偿功能。但如果没有明显诱因，病人反复自发性的出现肝性脑病，说明肝脏的功能已经所剩无几。在肝移植手术相对普及的国家，肝性脑病的无诱因反复发生和治疗无反应，再结合肝脏功能的评价，就可以考虑肝移植手术了。如果存在诱因，则第一步就是消除诱因，比如止血、清除肠道积血，使用乳果糖酸化肠道和导泻等等。治疗期间应该卧床休息，保证充足的营养。考虑到血氨在肝性脑病发病中的重要性，降血氨治疗是很多医院的常规，过去常用的精氨酸、谷氨酸盐已经被认为大多无效，近些年来比较常用的鸟氨酸/门冬氨酸，有报道可以降低血氨，改善肝性脑病症状，但疗效似乎存在争议。中外最权威的两本内科学教材，国内的人卫版《内科学》有推荐，但国外的《哈里森内科学》（第16版）则没有提及。部分临床研究认为还是有一定效果。如果是镇静药诱发的肝性脑病，可以使用氟马西尼催醒病人，但大多作用仅能持续几个小时。最终患者是否能够苏醒，还是取决于肝脏的代偿功能，也就是还有多少存活的肝细胞。所谓人工肝治疗只是为肝移植争取时间，也不能取代人自身的肝脏细胞。
李长青，猫头鹰作者，内科学（消化系病）博士，现任山东大学齐鲁医院消化内科主任医师。
（转载自健康中国人网）
