降压：站在患者的角度

 以上关于医学“分类”的说法是棒棒医生近日有所感想而独创的见解。

 医院“青年学术沙龙”有一期是“高血压治疗进展”专题。分别有专家介绍了“高血压的现代治疗策略”“高血压伴脑卒中的治疗进展”“围手术期高血压的处理”，介绍的都是最新的国内外大型循证研究证据。我讲的是“降压：站在患者的角度”。不错这些证据都很好，很严谨，很强大，但是如果不和患者价值和实际结合起来，那就是站在医生角度的傲慢医学。我开场白表明了这个立场，就像那个著名的官员质问记者“你是为党说话，还是为老百姓说话？”，医学也并不仅仅是学术问题，它也有个立场问题。

 话从一则新闻讲起。大约2月份，在健康报上看到一则新闻《有效控制高血压,一年不过30元》，说实话我对对伪科学有浓厚兴趣的《健康报》上的新闻一般不感兴趣，但是这个标题实在吸引眼球。由中国医科大学孙英贤等人历时9年完成的《我国农村高血压流行趋势及低成本综合干预预防脑卒中研究》得出结论，选用国产药物，通过良好管理，一年仅花30元，就能有效控制高血压、预防脑卒中，该成果近日获2010年度国家科技进步奖二等奖。这是真的吗？可能是真的吗？前不久我在电梯里看到一位病人手里拿着一张密密写满的处方单，好奇借来一看，原来是一位高血压患者，医生竟然给开了8种药，价格在200元以上，不过半个多个月的量。据估计，我国每位高血压患者年花相关药费达1200-1800元。而最新统计显示，2010年前三季度，我国农民人均现金收入约为4869元，那么人均年收入只有6000余元。姑且相信我们的官方统计数据，即由此计算，高血压药费也要占农民年收入的19%-28%。而按照新农合人均年筹资200元计算，一名高血压患者用药要花掉6名-9名农民的新农合筹资款。现在，如果每年30元便可控制血压，那是怎样的福音啊！

 由此新闻，我还想到了一位“为民”医生，湖南娄底的胡为民医生，他也是一位高血压医生，他因为爱给患者开最便宜的药而不见容于医院，甚至亲人，他获得2005年央视十大法制人物候选人，2006年十大感动中国人物候选，当然，都没有入选。他的病人以下跪来挽留见弃于同行和单位的他，这是比央视秀们更高的荣誉。就是他，曾经创造出一个“氢卡阿尼方案”（氢氯噻嗪+阿替洛尔+尼群地平+卡托普利），每月只需10元，一年也需要120元。这个研究居然只有“为民医生”方案的四分之一，确实令人匪夷所思。

 查找国家科学技术奖励大会官方网站，证实这个研究的获奖是真实的，其登记号为“J-233-2-05”。再去万方数据库搜索出原始研究论文5篇，终于完全了解这个研究。

据最新的2010年《中国高血压防治指南》，中国至少有2亿患者，其中60%在农村，中国高血压的特点是“三高三低”，高患病率、高致残率、高死亡率，低知晓率、低治疗率、低控制率。控制率全国平均低于8%（美国35.1%），而实际上农村控制率比这个数字要低得多。该研究显示，辽宁阜新地区的农村高血压的控制率仅为1.1％。从英国、欧洲、美国、日本，到中国，各种大型循证研究有大量的证据显示，五大类降压药均可以作为一线药首选，并有六种主要的联合用药方案得到坚实的研究证明。并且自2005年即得出结论，降压的获益（减少心脑血管事件）主要来自降压本身。就是说，五大类药物之间的差异并不显著，只要降压能达标，就能获得降压的益处。如此一来，五大类药物及其不同组合的选择，如果排除并存其他心血管危险因素（比如糖尿病、肾病等），实际上有很大的选择余地。基于患者的角度，自然是在安全、有效的前提下寻求最佳性价比。这跟日常买东西的原则完全一样。该研究在此背景下提出以“氢氯噻嗪+尼群地平+国产卡托普利”为组合的设想方案，该方案符合国际循证医学研究结论，和“为民医生”的“氢卡阿尼方案”高度相似，只少了一种药“阿替洛尔”。“阿替洛尔”这种药有犯罪嫌疑在身，2006年英国指南因为它的多种不良事件，甚至把它所代表的B阻滞剂从一线药降为二线药，从而引起大争论。之后的欧洲和美国指南采取更为务实和灵活的态度，把除去阿替洛尔的B阻滞剂依然列为一线药，毕竟这一类药在心血管疾病尤其是冠心病和心衰的治疗地位坚不可摧。“为民医生”有自己的看法，他认为欧美用药剂量太大，他所用剂量小，因此不必担心阿替洛尔的那些小概率的不良反应。这种想法并非没有道理，不拘泥于证据，而更重视临床经验和患者价值，其实是符合循证医学精髓的。

这个“氢尼卡”的方案如何实施，结果如何？采取以村为单位整群随机抽样方法，纳入了5292例原发性高血压患者，分为两组，健康教育组为对照组，以建议其进行降压治疗并指导用药和改善生活方式为主，药物干预组则在健康教育的基础上用“氢尼卡”方案，具体是：氢氯噻嗪25毫克每日一次，一月后血压控制者继续，未控制者加用尼群地平10毫克每日两次，2月后控制者继续，未控制者加量为20毫克日两次，2个月后仍未控制者加用卡托普利25毫克每日两次。结果显示，血压下降干预组为16.1/9.4（毫米汞柱），对照组为6.7/3.5，差异显著；血压控制率干预组达到33.1%，接近美国水平，对照组只有15.1%；干预组比对照组非致死性脑卒中发病奉献减少57.3%，总脑卒中发病风险减少59.4%。最后结论，“氢尼卡”方案疗效可靠、安全性好，最重要的是性价比高，值得向广大农村地区推广使用。其实，不应该只是面向农村，城里人、有钱人也一样适用，该方案并不歧视他们。

 为了增加感性认识，我借开会之便到武汉同济医院旁边的一家大药房了解“情侣卡（氢尼卡的谐音）”方案的价格。结果仍然让感慨：氢氯噻嗪25毫克100片一瓶只要0.9元，尼群地平10毫克100片一瓶只要1.20元，卡托普利25毫克100片一瓶只要3.0元。按照这样的价格，一年花费如图所示，三药全用也不过34元，只用“氢尼”的话只要12元。看病贵吗？真的很不贵！但是，为什么实际确实这么贵？

我的发言让赞助商略有不快，知道会如此，君子有所必为。耳畔响起邓丽君情致绵绵的歌声“我只在乎你”，我只在乎病人，二者是一样的情怀。值得记住：“情侣卡（氢尼卡）