水浒医话：郑屠死亡病理过程分析

尽人皆知，郑屠被鲁达三拳打死，有分教，第一拳：“扑的只一拳，正打在鼻子上，打得鲜血迸流，鼻子歪在半边，却便似开了个油酱铺，咸的、酸的、辣的一发都滚出来。”第二拳：“提起拳头来就眼眶际眉梢只一拳，打得眼棱缝裂，乌珠迸出，也似开了个彩帛铺，红的、黑的、紫的都绽将出来。”第三拳：“又只一拳，太阳上正着，却似做了一个全堂水陆的道场，磬儿、钹儿、铙儿一齐响。鲁达看时，只见郑屠挺在地上，口里只有出的气，没了入的气，动掸不得。鲁提辖假意道：‘你这厮诈死，洒家再打！’只见面皮渐渐的变了。”施耐庵以生花妙笔把郑屠所受连续三次外力损伤的临床表现描画的栩栩如生，却给临床分析带来了困难。诊断学基本原则之一，对症状体征的描述要力求“写实”，避免用文学修辞手法如比喻、夸张等，尽量少用形容词儿。现在，施耐庵同学对三次外力作用后的表现连用三个绝妙比喻：油酱铺、彩帛铺、全堂水陆的道场，它究竟包含有怎样的病理过程呢？

第一拳下去，恰似开了个“油酱铺”，这是以郑屠为主体从味觉角度来写的。这一拳下来正中鼻子，郑屠感受到了三种味道：咸的、酸的、辣的。我们知道，血液的味道是咸的，酸的和辣的体液却是什么？眼泪、鼻涕、脑脊液也都只微咸或无味，不至于酸和辣；胃液和胆汁却不会一下子翻上来。要知道鲁达自头一天听到金老父女的凄惨遭遇后当时便要来打死郑屠，被史进和李忠好一番劝，耐着性子安顿好金老父女，又让郑屠细细切了二十斤精肉和肥肉臊子，这一拳着实忍了好一整天，饱附着阶级仇、英雄怒，是怎样的力道！表面看是“鲜血迸流，鼻子歪在半边”，但实际绝不仅仅是鼻骨骨折，如果照个CT，会看到此时郑屠的筛骨、犁骨、上颌骨，甚至颧骨已尽皆碎裂。碎裂的骨片可不仅仅是截断血管，也会截断神经，有四对脑神经会受影响。由于筛骨板碎裂导致嗅神经的损伤会影响嗅觉，而嗅觉和味觉密切相关，比如辣，就是嗅觉和味觉的混合物。由于颧骨、上颌骨碎裂，导致面神经的终末支损伤，其主管的舌前2/3的味觉出现异常。舌咽神经主司舌后1/3的味觉，迷走神经主管舌后1/3的中部和软腭、咽、会厌的味觉，二者虽然解剖部位靠后，但鲁达何等拳力，其“冲击波”所及，二者必受池鱼之殃。这种大范围的神经损伤，并不仅仅表现为感觉的缺失，有时会表现为感觉异常，会出现瞬间的虚幻的味觉和嗅觉，这就形成了郑屠当时的真实感受，如同置身油酱铺，百味俱呈。

第二拳打在“眼眶际眉梢”，描写的却是旁观者的实见。“眼眶”是容纳眼球等组织（眼球、视神经、眼外肌、泪腺、脂肪、血管、神经等）的类似四边锥形的骨腔，成人眶深约4–5cm，其外侧壁（颧骨的部分）比较坚固外，其它三壁骨质均菲薄。上壁与前颅凹，额窦；下壁与上颌窦；内侧壁与筛窦、鼻腔，后方与蝶窦相邻。总之，在鲁达的神拳之下，这一结构彻底毁了，不仅眼眶内容物崩出，显然眼球也破裂，眼球内容物也崩出。于是，红色的血，紫色的视网膜，棕黑色的虹膜，还有白色的神经，黄色的脂肪等，施耐庵一时也分辨不了许多，总之五彩缤纷似个“彩帛铺”。

第三拳打在了太阳穴，是致命一击，施耐庵却以听觉为主来描述这一过程，又有何奥妙呢？最后一拳是在郑屠讨饶时打出的，以鲁达风格，郑屠若是硬到底也不一定就饶了他，正在兴头上，凭惯性总是要打出这一拳的。在一般猛恶的力道下，坚固的颞骨瞬间碎裂，板障、静脉窦成为齑粉，骨沟内的硬脑膜动脉撕裂，从而引起硬膜外巨大血肿。在血肿压迫和拳力震荡冲击的双重作用下，首当其冲，位于颞叶的听觉中枢受到严重挤压损伤；同时，“太阳穴”附近的听觉通路（外耳道、鼓膜、听小骨、耳蜗、视神经等）亦遭毁损。于是，在那一瞬间，出现了放大了的“幻听”：磬儿、钹儿、铙儿一齐奏响。这是郑屠所能感受到的人世间的“绝响”，因为，不仅仅听觉中枢受压，整个大脑组织在巨大的压力下，不得不向各个方向挤压，从而形成各种形式的脑疝：颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被挤向幕下，导致颞叶疝；拳击侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，导致大脑镰下疝；最要命的是，幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，导致枕骨大孔疝，而延髓是呼吸和循环中枢的所在地，于是出现呼吸衰竭（“口里只有出的气，没了入的气”），循环衰竭（“面皮渐渐的变了”）。至此，无可救药，郑屠终于死了。

以现代医学的解剖、病理生理学的基本原理，可以把文学夸张性的描写进行医学还原，得到相当可靠的临床“真实”信息。中医做得到么？