大检查有多大

最后当然就是试图解决问题了。不同的人有不同的解决思路，前提是怎么做才能保证最有效，最有利于各方；而不是只要不符合自己宣传的就一棍子打死，要是打不死就拼命隐瞒。

拿大检查为例，假如一个病人头痛，医生要求他做头颅的CT，病人很容易就联想到大检查。不科学的方法如下：病人方面，最逆来顺受的就是委屈的接受检查，稍微脾气大的，拒绝检查并骂医生一顿，最极端的，拿刀子捅了医生；医生方面：让病人签字表示自愿接受检查，把不配合的病人推给别的医生或医院，上访，锤子等等。

科学的方法首先应该承认大检查确实存在，不承认这个问题根本无从解决。然后分析大检查形成的原因：是因为害怕医疗纠纷，给自己提前留取证据；还是大检查医生会得到提成，为了经济利益进行检查；还是医生个人的经验：因为实践中经常见到因为脑部器质性病变引起的头痛，所以更倾向给头痛的病人进行头颅CT检查。根据不同的原因，可以采取相应的解决方法。对于害怕医疗纠纷的，可以通过医疗纠纷保险，让医生免除被告后倾家荡产的后顾之忧；对于检查提成的，可以采用经济分配的方式，使医生的收入和检查无关。

从医学角度来说，最关键的解决最后一项，则需要对医生普及诊断检查的效率分析，也就是一项检查对病人的诊断究竟有多大价值。这需要了解两个数据，一个是相关人群中某种疾病的发病率，一个是这项检查的似然比。似然比是该项检查敏感性和假阳性率之间的比值，所谓敏感性指的是能够发现多少有病的病人，假如100个真正有病的病人里，这项检查能够发现90个，那么它的敏感性就是90%，假阳性率指不是病人里面被这项检查定为有病的比例，假如100个非病人，有5个被这项检查认为有病，那么他的假阳性率就是5%。简单来说，似然比就是指一项检查如果有问题，病人有病的可能性比没病的可能性大多少倍。就像上面这个例子，这项检查的似然比就是90/5=18。有一个计算公式，可以计算检查后如果结果异常病人患病的比率，和前面总体的发病率相比，如果差异很大，那么这项检查就是有价值的，如果变化不大，那么这项检查就有点多余。

为什么一定要结合敏感性和假阳性率两方面呢？原因很简单，如果只考虑敏感性，那么所有病人一律猜有病敏感性肯定是百分之百。就像一个中医号脉只猜男孩，那么他猜男胎肯定是百发百中。也就说不光要看猜对了多少，还要看猜错了多少。如果猜对的和猜错的一样多，基本可以认为是胡蒙的。就像上面的似然比，如果敏感性和假阳性率都是50%，那么似然比就是1，几率和抛硬币差不多。多数临床上的检查似然比在1.5到20之间。敏感性越高，假阳性率越低，似然比越高，检查就越有价值。

临床实践中敏感性接近100%，而假阳性率接近0，似然比接近无穷大的检查措施很少，但不是没有，比如通过各种方法获取的病理诊断，包括手术标本和活检标本。理论上，这样的检查手段是完美的筛查方法，适合给所有人定期做一做，但实际上，无论从经济还是患者依从性角度都难以做到。一个例外是日本的胃镜普查计划，胃镜观察+活检病理对胃病的诊断很符合上面完美检查措施的特征，正是因为如此，日本的胃癌发病率和死亡率近些年来发生了大幅下降，也使日本的胃镜诊断在全世界处于领先水平。

还是回到头痛的问题，假设根据病人的年龄、性别、症状特点等因素考虑病人有脑部器质性病变的可能性为30%，头颅CT检查阳性的敏感性是90%，假阳性率5%。根据计算，如果头颅CT检查异常，那么病人有脑部器质性病变的可能性为0.3*0.9/（0.3*0.9+0.7*0.1）=79.4%，接近80%，还是比较有必要。假如检查前可能性只有5%，还是头颅CT检查，检查阳性后得病的可能性是0.05*0.9/（0.05*0.9+0.95*0.1）=32.1%，还不到一半，意义不大。

从公式可以看出，一项检查价值的大小，不光是由检查决定的，检查前对病人情况的估计也很重要。如果通过详细的病史询问和体格检查，以及对相应流行病学的了解，病人患某病的可能性已经很高，再做某项检查如果阳性对其可能性只能提高几个百分点，而且这项检查对病人后续的治疗没有多少指导价值，那么这样的检查就属于过度医疗里面的大检查。如果病人患病的可能性很低，做了检查如果阳性可能性仍然很低，那么这样的检查同样没有必要；比较有价值的是那些患病与否模棱两可，在50%左右，如果检查阳性则可能性上升很多的情况。

在排除了医疗纠纷的担忧，经济利益的驱动，医生如果再用详细的数据说明这项检查的益处在哪里，而不是生硬的说“不想做就签字”，我想大检查的问题肯定会得到解决。虽然这只是理想的情景，但总比放任冲突看热闹要好得多。